Antibiotico-resistenza e uso razionale degli antibiotici nelle terapie empiriche

Introduzione

La resistenza antimicrobica (AMR) rappresenta una delle principali minacce di sanità pubblica. Secondo stime globali, nel 2019 l’AMR batterica è stata direttamente responsabile di circa 1,27 milioni di decessi e ha contribuito a circa 4,95 milioni di decessi complessivi. Nell’Unione Europea/Spazio Economico Europeo (UE/SEE), le infezioni da batteri resistenti sono stimate associate a oltre 35.000 decessi annui (stime basate su dati 2020). In Italia, i report di monitoraggio documentano un consumo di antibiotici elevato rispetto a molti Paesi europei e un ricorso ancora significativo a classi ad ampio spettro in condizioni dove spesso non sono necessarie. Parallelamente, la sorveglianza WHO ha segnalato che tra 2018 e 2023 la resistenza è aumentata in oltre il 40% delle combinazioni patogeno‑antibiotico monitorate, con incremento annuo medio stimato 5–15% (nelle combinazioni in aumento). Questi elementi rafforzano la necessità di un uso più selettivo e mirato degli antibiotici, coerente con i principi di appropriatezza e stewardship.

Messaggi chiave

• Antibiotico solo quando indicato: ridurre le prescrizioni per infezioni verosimilmente virali.

• Quando indicato, preferire molecole a spettro ristretto e con buona evidenza di efficacia sul probabile patogeno.

• Limitare l’uso empirico di fluorochinoloni e cefalosporine di III generazione nelle infezioni comunitarie non complicate, salvo indicazioni specifiche.

• Ottimizzare dose e durata: evitare terapie troppo lunghe; rivalutare clinicamente e de-escalare quando possibile.

• Integrare diagnostica rapida (quando disponibile) e criteri clinici per ridurre incertezza e sovratrattamento.

Il punto cieco della pratica quotidiana: le infezioni ambulatoriali comuni

La maggior parte delle prescrizioni potenzialmente migliorabili si concentra su poche condizioni ad altissima incidenza: faringotonsillite, otite media acuta, bronchite acuta, infezioni delle alte vie respiratorie, polmonite acquisita in comunità (CAP) non complicata, infezioni dentali e infezioni urinarie non complicate. In questi quadri, l’incertezza diagnostica e la pressione “a fare qualcosa” favoriscono automatismi prescrittivi e la scelta di antibiotici ad ampio spettro “per stare tranquilli”. Tuttavia, uno spettro più ampio non coincide automaticamente con una maggiore appropriatezza: aumenta la pressione selettiva, il rischio di eventi avversi e l’impatto ecologico sul microbiota.

Perché l’ampio spettro “per stare tranquilli” non rappresenta necessariamente un’opzione più “sicura”

L’uso di antibiotici ad ampio spettro in contesti non necessari o non ottimizzati è un driver noto di selezione di ceppi resistenti. Inoltre, l’ampio spettro può associarsi a effetti collaterali più frequenti (es. disturbi gastrointestinali, selezione di Clostridioides difficile, interazioni) e a conseguenze indirette (alterazione del microbiota, colonizzazione da batteri multiresistenti). In ottica di stewardship, l’obiettivo operativo è ‘coprire bene’ il patogeno probabile con la molecola più mirata e per il tempo minimo efficace, in linea con PNCAR e con i target europei di miglioramento dell’uso (es. incremento della quota di antibiotici “Access” secondo classificazione AWaRe).

Cosa significa davvero “uso oculato” in ambulatorio

Di seguito sono riportati esempi pratici (non esaustivi) di decisioni che riducono inappropriatezza e uso non necessario di ampio spettro nelle principali infezioni comunitarie.

Faringotonsillite

Obiettivo: trattare solo le forme streptococciche (S. pyogenes) e ridurre la prescrizione in faringiti virali.

• Utilizzare criteri clinici e/o test antigenico rapido (RADT) ove disponibile; evitare la terapia antibiotica in assenza di elementi clinici e/o diagnostici che rendano probabile l’infezione streptococcica.

• Prima scelta: penicillina o amoxicillina (spettro ristretto, efficacia consolidata).

• Evitare di routine amoxicillina/acido clavulanico: non aumenta l’efficacia nelle forme da S. pyogenes e aumenta il carico di effetti avversi e pressione selettiva.

• Macrolidi solo in caso di allergia documentata ai β‑lattamici e considerando i tassi locali di resistenza.

Attenzioni

• Valutare diagnosi alternative e red flags (difficoltà respiratoria, disfagia importante, segni di ascesso peritonsillare, immunodepressione).

• Promuovere gestione sintomatica e comunicazione sul razionale del “non antibiotico” quando appropriato.

Bronchite acuta

Obiettivo: evitare antibiotici quando la probabilità di eziologia batterica è bassa.

• Nella maggior parte dei casi è virale: l’antibiotico non è indicato.

• Concentrarsi su esclusione di polmonite (valutazione clinica, parametri vitali, eventuale Rx torace se indicata) e su identificazione di pazienti fragili/ad alto rischio.

• Considerare cause specifiche (p.es. pertosse) solo in presenza di elementi clinico‑epidemiologici coerenti.

Attenzioni

• Rivalutare se peggioramento clinico, dispnea significativa, ipossiemia, febbre persistente o segni di consolidamento.

• Evitare l’uso “preventivo” di antibiotici (in particolare ad ampio spettro) nelle forme non complicate: in genere non riduce la durata della tosse e aumenta il rischio di effetti avversi e pressione selettiva.

Polmonite acquisita in comunità non complicata

Obiettivo: impostare un empirismo ragionato, evitando escalation non necessarie.

• La scelta dipende da età, comorbilità, gravità e fattori di rischio per patogeni resistenti (non solo dallo stato vaccinale).

• Per molte CAP lievi in setting ambulatoriale, β‑lattamici appropriati (es. amoxicillina) o alternative raccomandate dalle linee guida possono essere sufficienti; evitare cefalosporine di III generazione o fluorochinoloni se non indicati.

• Durata: trattare per il tempo minimo efficace (ci sono solide evidenze su terapie di 5 giorni nelle forme ambulatoriali) e sospendere/adeguare sulla base della stabilità clinica e della risposta.

Attenzioni

• Se severità elevata, instabilità emodinamica o ipossiemia: gestione ospedaliera/PS secondo percorsi locali.

• In caso di fallimento clinico, rivalutare diagnosi (p.es. embolia, scompenso), aderenza, patogeni atipici e resistenze.

Otite media acuta non complicata in età pediatrica

Obiettivo: ridurre antibiotico immediato quando possibile e usare prima linea a spettro ristretto.

• Considerare ‘watchful waiting’ 48–72 ore nei casi selezionati (quadro lieve/moderato, età adeguata, follow‑up garantito).

• Prima scelta quando indicato: amoxicillina ad alte dosi.

• Passare ad amoxicillina/acido clavulanico in presenza di criteri tipici: amoxicillina nei 30 giorni precedenti, congiuntivite purulenta (sospetto H. influenzae β‑lattamasi), otite recidivante o mancata risposta clinica.

• Adeguare dose e durata in base ad età e gravità secondo linee guida/PDTA locali.

Attenzioni

• In allergia immediata ai β‑lattamici: seguire protocolli locali; evitare automatismi con cefalosporine se rischio cross‑reattività elevato.

• Rivalutare sempre in mancata risposta entro 48–72 ore.

Infezioni urinarie non complicate

Obiettivo: utilizzare opzioni di prima linea mirate e ridurre l’impiego empirico di classi ‘critiche’.

• Nella cistite non complicata, preferire molecole raccomandate in prima linea dai documenti tecnici (es. nitrofurantoina, fosfomicina o altre opzioni secondo disponibilità e resistenze locali).

• Limitare fluorochinoloni e cefalosporine di III generazione nei casi non complicati, salvo indicazioni specifiche o fallimenti/controindicazioni alle prime linee.

• Richiedere urinocoltura quando indicato (p.es. gravidanza, recidive, complicanze, fallimento terapeutico).

Attenzioni

• Febbre, dolore lombare o segni sistemici suggeriscono pielonefrite/complicanza: percorso differente e maggiore urgenza.

Infezioni dentali e del cavo orale

Obiettivo: privilegiare il controllo del focus e riservare antibiotici ai casi che lo richiedono.

• Quando possibile, priorità a drenaggio/bonifica e terapia locale: l’antibiotico non sostituisce il trattamento odontoiatrico.

• Se antibiotico indicato (segni sistemici, estensione cellulitica, rischio complicanze), preferire scelte a spettro ragionato (p.es. amoxicillina; aggiunta di metronidazolo solo se indicato).

• Evitare di routine amoxicillina/acido clavulanico se non necessario: riservare a quadri selezionati secondo protocolli.

Nota su cefalosporine orali di III generazione e ‘assorbimento’

Le cefalosporine orali di III generazione non sono un gruppo omogeneo dal punto di vista farmacocinetico. Alcune molecole hanno assorbimento moderato (es. cefixime ~40–52%), mentre altre (es. cefdinir) presentano una biodisponibilità più bassa. Inoltre, la suscettibilità non può essere ‘inferita’ da ceftriaxone. In stewardship è utile evitare generalizzazioni: la scelta va basata su indicazione, PK/PD, patogeno probabile e dati locali.

Conclusioni operative

Ridurre l’uso inappropriato di antibiotici ad ampio spettro nelle infezioni comunitarie richiede interventi semplici e ripetibili: diagnostica quando utile, criteri di trattamento chiari, preferenza per spettro ristretto, revisione precoce, durata ottimizzata e comunicazione efficace con il paziente. Queste azioni, applicate sistematicamente, sono tra le più impattanti per rallentare l’evoluzione delle resistenze e preservare l’efficacia delle terapie disponibili.