La corsa contro il tempo per salvare un paziente instabile

Il dottor Paolo Rossi, medico di famiglia itinerante nel Cuneese, prospetta all’amico d’infanzia, avvocato Marco Galli, gli interventi clinici utili ai familiari dell’amico avvocato trattandoli con professionalità empatia ed emozione, così come avverrebbe nella vita reale. Il nostro protagonista condividerà con colleghi immaginati nel racconto e quelli che tra gli iscritti vorranno partecipare, le sue riflessioni su casi clinici affrontati con esperienza, aggiornamento scientifico e sensibilità umana.

Scopo di questa narrazione è di coinvolgere i lettori a commentare e discutere i casi proposti. Una dimensione in parte ludica per stimolare la partecipazione anche rilevando incongruenze ed errori talvolta appositamente integrati al racconto per favorire l’analisi critica.

Parte I: L’enigma di Villa Magnolia

È sera. Piove. Paolo Rossi, medico di medicina generale nella provincia di Cuneo, sente il telefono squillare e riconosce immediatamente il numero di Villa Magnolia, l’elegante residenza per anziani che ospita alcuni suoi assistiti: “dottore, Giulio Bianchi ha febbre alta, pressione in calo ed è molto confuso. Il medico della guardia notturna ha prescritto Ceftriaxone, ma considerati i 78 anni del paziente si è raccomandato di contattarla in assenza di miglioramento. La febbre non accenna a diminuire, ha anche una tosse produttiva e in generale sembra peggiorare rapidamente…”.

Mentre si prepara velocemente per uscire, Paolo Rossi ripensa alle raccomandazioni dell’amico Marco Galli: “Paolo, ti prego, tienimi aggiornato. Sai quanto tengo a mio suocero. È un uomo difficile, testardo, ma con me è sempre stato straordinario e non vorrei perderlo come ho perso mio padre…”.

Giulio Bianchi è il paziente affidatogli da Marco, amico dai tempi della scuola con cui ha mantenuto assidui rapporti nonostante le diverse scelte.
Mentre Paolo, appassionato di scienze si era orientato alla professione medica, Marco aveva scelto il diritto diventando avvocato. Paolo si occupava della salute del suocero dell’amico Marco da tempo. Ex insegnante di storia il professor Giulio Bianchi è oggi un paziente affetto da diabete con una lieve insufficienza renale cronica complicato da BPCO in ossigenoterapia domiciliare. BPCO che solo meno di due mesi prima si era riacutizzata richiedendo un ricovero ospedaliero per la necessità di ventilazione non invasiva.

Bianchi in ospedale era stato sottoposto a terapia antibiotica con Piperacillina-Tazobactam per una polmonite nosocomiale.

Il professor Bianchi era sempre stato ironico ed ottimista. Il dottor Rossi ripensò a quando rientrato dall’ospedale gli aveva chiesto: “perché fanno tamponi rettali di screening a chi ha la BPCO..?”, continuando dopo una fragorosa risata: “pare che queste bestioline abitino nel mio corpo per portarmi carbone… mi sa che me le ha mandate il tuo caro amico Marco, mio genero…”. Scherzando sollecitava il medico a parlargli del significato clinico della carbapenemasi (CPE)!

Il ricordo di quell’episodio fece sorridere Paolo tra sé e sé, mentre premeva sull’acceleratore con sempre maggiore consapevolezza che non ci fosse tempo da perdere. All’arrivo a Villa Magnolia, Paolo trova il professore in stato soporoso, con respiro affannoso e sudorazione profusa. Effettuato un esame generale il dottor Rossi rileva:

• PA: 85/50 mmHg
• Frequenza cardiaca: 115 bpm
• Saturazione O2: 88% con 4 L/min di ossigeno
• Temperatura: 39,2°C
• Auscultazione polmonare: rantoli bibasali
• Esami eseguiti in clinica:
  • Leucocitosi: 16.000/mm³
  • Azotemia: 80 mg/dL
  • Creatinina: 2,1 mg/dL

Tutti gli elementi confermano i suoi timori: il quadro è grave ed è necessario un trattamento specialistico immediato. [Decisione Fondamentale!] Paolo organizza il tempestivo trasferimento in ospedale, Villa Magnolia non dispone di strumenti diagnostici e terapeutici avanzati per gestire un caso così grave.

In attesa del trasferimento compone a memoria il numero dell’amico: “Marco, sono Paolo, sono da Giulio
a Villa Magnolia. Lui non sta bene: ha febbre alta, è ipoteso e non risponde ai fluidi. Lo portiamo subito in ospedale.”

Dopo un lungo silenzio, Marco reagisce alla notizia: “Caspita Paolo, la situazione è così grave?”.

“Sì, purtroppo, ma siamo in tempo. Lo ricoveriamo immediatamente. Vieni subito!”. “Arrivo. Ci vediamo lì” risponde Marco chiudendo la chiamata.

Il dottor Paolo Rossi pur volendo rassicurare l’amico sapeva di aver appena avviato una battaglia dall’esito incerto per salvare la vita di Giulio Bianchi.

In ospedale, il signor Bianchi fu stabilizzato in pronto soccorso con ossigenoterapia ad alti flussi e supporto emodinamico. Tuttavia, il quadro clinico restava critico. Quindi il team multidisciplinare – Infettivologi, Pneumologi, Radiologi e Urgentisti – si riunì per pianificare gli esami necessari per confermare la diagnosi e avviare la terapia più appropriata.
Il paziente, in stato settico con compromissione respiratoria, richiedeva una diagnosi rapida e una terapia empirica mirata.

Un paziente con quella storia clinica poteva avere:

• Polmonite nosocomiale (HAP) o polmonite associata all’assistenza sanitaria (HCAP)
• Sepsi di origine respiratoria con possibile eziologia batterica MDR
• Urosepsi
• Endocardite

L’Urgentista: “L’assenza di sintomi urinari, e di alcun segno di flogosi urinaria, riducono la probabilità di urosepsi e la mancanza di soffi cardiaci nuovi e di segni di embolie settiche, riducono la possibilità di un endocardite; Abbiamo davanti un paziente con polmonite nosocomiale e sepsi”.

L’Infettivologo aggiunse “… serve un’identificazione rapida del patogeno e del meccanismo di resistenza per ottimizzare la terapia”.

Esami microbiologici per identificare il patogeno e il meccanismo di resistenza:

• Emocolture e urinocoltura per valutare la presenza di batteriemia o infezione urinaria concomitante.
• Aspirato tracheale per coltura batteriologica metodo meno invasivo rispetto al BAL, indicato per pazienti
  non intubati.
• Test molecolare rapido su broncoaspirato per geni di resistenza ai carbapenemi (PCR multiplex per KPC, OXA-48, NDM, VIM) per identificare rapidamente il meccanismo di resistenza e ottimizzare la terapia antibiotica

Un giovane specializzando di pneumologia, che assisteva alla discussione, si avvicinò al responsabile dell’unità di broncoscopia: “Professore, dovremmo eseguire anche un BAL?” Lo pneumologo senior si fermò un istante, valutando il paziente: “…domanda interessante; prima riassumiamo la situazione clinica…?”

Il giovane medico riflettendo: “…Il paziente è in insufficienza respiratoria, ma non è intubato. Sta ricevendo ossigeno ad alti flussi, ma non è ancora ventilato con NIV A.”

Il professore annuì: “esatto. Quindi, quali alternative abbiamo per ottenere un campione microbiologico senza fare una procedura eccessivamente invasiva? Serve un campione di espettorato, ma il paziente a me non sembra in grado di espettorare spontaneamente. E se fosse in NIV?” incalzò.

“Potremmo fare un’aspirazione tracheale” rispose prontamente il giovane medico.

Il professore sorridendo rispose: “Bravo. In un paziente non intubato, la prima scelta è sempre un’aspirazione tracheale o espettorato profondo. Il BAL è il gold standard, ma è una procedura invasiva che riserviamo ai casi in cui non otteniamo un campione adeguato o se l’eziologia rimane incerta dopo i primi test. Nel caso del Sig. Bianchi, possiamo ottenere un buon aspirato tracheale. E se la situazione peggiora o se i primi risultati sono inconclusivi, allora valuteremo il BAL”.

Nel frattempo l’infettivologo segnalava la necessità di ulteriori esami per distinguere tra infezione batterica e virale.

Biomarcatori infiammatori per confermare l’eziologia batterica

• Procalcitonina (PCT) e PCR

L’Urgentista aggiunge agli esami necessari

• Emogasanalisi arteriosa (EGA)
• Elettroliti e funzionalità renale (Na, K, Cl, azotemia, creatinina)
• Assetto epatico (AST, ALT, bilirubina, albumina)

Fatti gli esami di laboratorio era necessario visualizzare il coinvolgimento polmonare e identificare possibili complicanze; per stabilire l’origine dell’infezione l’equipe medica necessitava di” Imaging toracico”, la decisione fu di eseguire RX torace, per identificare polmonite lobare o ARDS e TC per valutare le lesioni ed escludere ulteriori complicanze.

Gli esami erano stati eseguiti, bisognava attendere i risultati per formulare la diagnosi definitiva e individuare la terapia ottimale.

Note

1. Ventilazione Non Invasiva (Non-Invasive Ventilation)
   Si tratta di un supporto ventilatorio che aiuta la respirazione del paziente senza la necessità di intubazione tracheale. Viene somministrato tramite maschere facciali, nasali o a casco (helmet) e fornisce pressione positiva per facilitare gli scambi gassosi nei pazienti con insufficienza respiratoria