Dove eravamo rimasti?

Il dottor Paolo Rossi sta affrontando un caso clinico complesso e potenzialmente letale: Giulio Bianchi di anni 78, presenta febbre alta, ipotensione e insufficienza respiratoria acuta. La sua storia clinica, caratterizzata da BPCO, insufficienza renale cronica e un recente ricovero per polmonite nosocomiale con colonizzazione da Enterobacterales produttori di carbapenemasi (CPE), presuppone un’infezione grave da patogeni multiresistenti…

Parte II

Trasferito in ospedale, il paziente è stato sottoposto ad accurate valutazioni cliniche e strumentali: RX torace, TC torace, test microbiologici e molecolari rapidi. Il team medico vista le criticità ha rapidamente avviato una terapia empirica efficace…

Cosa avranno rivelato gli esami? Il sospetto diagnostico è stato confermato? Quale regime terapeutico sarà stato scelto per contrastare il patogeno responsabile?

(…chi vuole essere introdotto al caso può leggere la prima parte precedente sul notiziario)

Risultati diagnostici hanno dato i seguenti esiti:

  • RX torace → opacità bilaterali compatibili con polmonite multilobare.
  • TC torace → consolidamenti a vetro smerigliato, senza versamenti pleurici.
  • Aspirato tracheale → crescita di Klebsiella pneumoniae produttore di carbapenemasi (KPC).
  • Test molecolare rapido su aspirato tracheale → conferma presenza di gene KPC.

Scelta della terapia
Terapia empirica iniziale (pre-risultati microbiologici):
“Non possiamo aspettare i risultati microbiologici,” disse l’infettivologo.

“Dobbiamo coprire fin da subito i patogeni MDR più probabili.”

Scelte terapeutiche disponibili per KPC:

  1. Ceftazidime/Avibactam + Aztreonam – indicato in caso di sospetto di metallo-beta-lattamasi concomitante.
  2. Meropenem/Vaborbactam – meno indicato in polmoniti, ma utile nelle batteriemie.
  3. Imipenem/Relebactam – alternativa in base alla sensibilità microbiologica.

L’infettivologo: “il sig. Bianchi ha un’anamnesi a rischio anche di metallo-β-lattamasi (MBL) per diversi fattori: la sua pregressa esposizione a piperacillina-tazobactam, la colonizzazione documentata da Enterobacterales produttori di carbapenemasi (CPE)nel precedente ricovero ed infine perché portatore di polmonite nosocomiale in paziente immunocompromesso. Io opto per Ceftazidime/Avibactam + Aztreonam, per coprire il rischio di metallo-beta-lattamasi (NDM/VIM)”.

Box.1 – EBM

EBM¹

QUESITO CLINICO 5.4

Al fine di ridurre il rischio di outcome clinico sfavorevole, qual è il regime antibiotico di scelta nelle infezioni da CRE produttrici di MBL?¹

Raccomandazione 5.4: Nei pazienti con infezioni causate da Enterobacterales resistenti a carbapenemi (carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE) produttrici di metallo-beta-lattamasi (MBL), si raccomanda la combinazione ceftazidime-avibactam più aztreonam come prima linea di trattamento. Pag.37¹

Terapia mirata dopo isolamento di Klebsiella pneumoniae KPC:

  • Ceftazidime/Avibactam in monoterapia, senza necessità di Aztreonam.
  • Durata della terapia: 7-10 giorni, secondo le linee guida².

Box.2 – EBM

QUESITO CLINICO

Qual è la durata ottimale del trattamento per polmonite nosocomiale MDR?

La maggior parte delle linee guida recenti (IDSA, ATS, WHO, ESCMID5) consiglia 7 giorni di trattamento per la polmonite nosocomiale MDR, con estensione a 10 giorni nei casi più gravi.

Outcome e Follow-up

Dopo 72 ore:

  • Miglioramento clinico → riduzione febbre, PCR in calo.
  • Emodinamica stabilizzata → PA 100/65 mmHg, lattato in calo.

Il ritorno alla vita e la riconoscenza dell’amico

Paolo Rossi entra nella stanza di Giulio Bianchi che seduto sul letto, con lo sguardo rivolto verso la finestra presenta colorito più sano e respiro meno affannoso, viso più disteso, quasi sorridente…

“Allora professore, ho sentito che oggi ha dato filo da torcere alle infermiere…” esordisce il medico con tono leggero, poggiandogli una mano sulla spalla.

Bianchi si volta lentamente, lo fissa con quel lampo ironico che lo ha sempre contraddistinto. “Dottore, dopo giorni a letto, ho pensato fosse il momento di dare un po’ di spettacolo…sai, un uomo deve farsi notare in certi ambienti.”

Paolo sorrise, sollevato,  trovata la conferma evidente che il suo paziente ce l’aveva fatta. Nel frattempo la porta si apre e Marco Galli si ferma un istante sulla soglia, osserva il suocero incredulo, poi, senza dire nulla, si avvicina all’amico medico e gli stringe le mani con forza: “Paolo…non so come ringraziarti. Davvero. Senza di te non so come sarebbe andata a finire…”

Rossi scuote la testa con un sorriso modesto: “abbiamo fatto quello che andava fatto. È stata una corsa contro il tempo, per fortuna tuo suocero è un combattente.”

Bianchi intanto sbuffa fingendosi offeso: “non esageriamo, dottore. mi fate sembrare più eroico di quanto meriti. Diciamo che ho semplicemente seguito il flusso… con sana testardaggine”.

Sorridendo i tre dissipavano tensioni e paure accumulate. Il dottor Rossi congedandosi di lì a poco di concedeva un profondo respiro di sollievo uscendo dall’ospedale.

Dopo 10 giorni: il paziente Giulio Bianchi viene dimesso con ossigenoterapia domiciliare e follow-up infettivologico.

Siamo pronti a seguirlo nella sua prossima avventura?

Take-home messages (tratti da linee guida)

QUESITO CLINICO #11

L’uso di una diagnosi microbiologica rapida rispetto all’adozione dei test microbiologici convenzionali impatta sull’outcome clinico di pazienti settici?(Pag.14)

Raccomandazione 1.1: “Nei pazienti critici, si raccomanda l’uso di test diagnostici microbiologici rapidi (RDTs) poiché essi hanno il potenziale di ridurre il tempo di che intercorre tra la sindrome settica e l’inizio della terapia appropriata e possibilmente di migliorare l’outcome clinico”. (Pag.15¹)

 QUESITO CLINICO#21

Le tecniche diagnostiche rapide rispetto ai test microbiologici standard riducono il tempo tra infezione e inizio di una terapia antimicrobica appropriata nei pazienti settici? (Pag.17¹)

Raccomandazione 2.1: Nei pazienti ospedalizzati si raccomanda l’uso di test microbiologici diagnostici rapidi (RDTs) per migliorare il tempo alla terapia antimicrobica appropriata. (Pag.17¹)

Raccomandazione 2.2: I test diagnostici rapidi (RDTs) sono raccomandati per migliorare il timing alla terapia efficace nelle batteriemie (BSIs) causate da microrganismi resistenti, in particolare Enterococchi resistenti a vancomicina (VRE), Staphylococcusaureus resistente a meticillina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa produttori di carbapenemasi e Enterobacterales produttori di ESBL e carbapenemasi. (Pag.18¹)

QUESITO CLINICO

L’uso di biomarcatori infiammatori e test microbiologici rapidi migliora il tempo alla terapia appropriata nei pazienti settici?2

Raccomandazione: Si raccomanda l’uso combinato di PCT, PCR e test microbiologici rapidi per guidare la terapia antibiotica.

QUESITO CLINICO #5

Qual è il trattamento di scelta per infezioni gravi da KPC?

Raccomandazione 2.a Nei pazienti con infezioni causate da Enterobacterales resistenti a carbapenemi (carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE) produttrici di KPC, si raccomanda l’uso dei nuovi agenti beta-lattamici quali ceftazidime-avibactam e meropenem-vaborbactam come opzioni terapeutiche di prima linea.

Raccomandazione 2.b Si suggerisce l’uso di Imipenem-relebactam e cefiderocol come opzioni alternative. (Pag.34)

QUESITO CLINICO

Qual è la durata ottimale del trattamento per polmonite nosocomiale MDR?

Raccomandazione: Durata della terapia: 7-10 giorni².

Potete partecipare con osservazioni, segnalazioni – anche di errori – e ogni altro contributo scrivendo all’indirizzo dedicato: casoclinico@omceocn.it

Note

  1. NDM e VIM sono due tipi di carbapenemasi, cioè enzimi che conferiscono resistenza agli antibiotici carbapenemici. Entrambi appartengono alla classe delle metallo-β-lattamasi (MBL) e sono prodotti da batteri Gram-negativi multiresistenti (MDR), in particolare Enterobacterales come Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli

Bibliografia

  1. SIMIT, SITA, GISA, AMCLI, SIM. Diagnosi e management delle infezioni causate da batteri multiresistenti: linee guida della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT), Società Italiana di Terapia Antinfettiva (SITA), Gruppo Italiano per la Stewardship Antimicrobica (GISA), Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI), Società Italiana di Microbiologia (SIM). Linea guida pubblicata nel Sistema Nazionale Linee Guida 2023; published online Nov 6

     

  2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine 2021; 49: e1063

     

  3. Boccatonda A, Cocco G, D’Ardes D, et al. Infectious Pneumonia and Lung Ultrasound: A Review. Journal of Clinical Medicine 2023; 12: 1402

     

  4. Parlamento S, Copetti R, Di Bartolomeo S. Evaluation of lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in the ED. The American Journal of Emergency Medicine 2009; 27: 379–84

     

  5. Torres A, Ferrer M, Badia JR. Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2010; 51: S48–53