Tratto dalla relazione del Prof. Umberto Malapelle – Convegno di Cuneo, 15 maggio 2025

A cura di

Mirella Fortunato e Antonella Maffè

Fino agli anni 2000 la classificazione istologica del carcinoma al polmone si è basata principalmente sull’esame morfologico in microscopia ottica dei tessuti distinguendo due categorie neoplastiche per la definizione del piano terapeutico:

  • Carcinoma non a piccole cellule (NSCLC) comprendente adenocarcinoma, carcinoma squamoso, carcinoma sarcomatoide e carcinoma a grandi cellule
  • Carcinoma a piccole cellule (SCLC)

La possibilità di pianificare trattamenti mirati conquistata grazie alla continua ricerca ha imposto maggiore precisione nella classificazione dei sottotipi anche dal punto di vista biomolecolare. Carcinomi con istomorfologia simile possono avere sottotipi molecolari differenti che impattano in maniera determinante sul processo decisionale clinico-terapeutico.

“La sfida è integrare morfologia, genetica e immunologia” come ha spiegato il Prof. Umberto Malapelle, patologo molecolare dell’Università Federico II di Napoli, durante il recente convegno a Cuneo.

Morfologia e genetica: due linguaggi complementari

Alla diagnostica cito-istologica mediante tecniche di analisi standard (microscopia ottica, immunoistochimica e ibridizzazione in situ) si sono affiancate negli ultimi 15 anni nuove metodiche di indagine in vitro (come RealTimePCR, micro-array e sequenziamento NGS) che hanno permesso di affinare la diagnosi immunomorfologica integrandola con i dati biomolecolari indispensabili per personalizzare la terapia del carcinoma polmonare.

Il ruolo del medico di medicina generale

Il MMG è spesso il primo a intercettare sintomi sospetti per una patologia oncologica ed a leggere i referti radiologici, cito-istopatologici e di citogenetica e biologia molecolare. Conoscere le basi della diagnostica molecolare aiuta a orientare il paziente, comprendere le scelte terapeutiche e dialogare con gli specialisti.

Tecnologie molecolari: una guida semplificata

Le principali tecniche utilizzate sono (vedi Box n. 1):

  • “Real time” PCR: tecnica che mediante una reazione enzimatica permette di amplificare e quantificare specifici segmenti di DNA o RNA in vitro. Identifica mutazioni già note e descritte in letteratura. Veloce ma limitata.
  • Microarray:  è una matrice solida (di solito una lastra di vetro o silicio) su cui sono fissati in modo ordinato migliaia di sonde di DNA. Queste sonde sono in grado di ibridare sequenze complementari di RNA (convertito in cDNA) estratto da un campione biologico. Misura l’espressione genica, oggi poco usata nel polmone.
  • Sequenziamento NGS: tecnologia avanzata di sequenziamento del DNA che permette di determinare rapidamente e in parallelo la sequenza di milioni di frammenti di DNA o RNA. Sequenzia interamente molti geni, anche centinaia. È lo standard per i tumori solidi.

Sbloccare le difese: il potere dell’immunoterapia

L’immunoterapia è un tipo di trattamento oncologico che stimola il sistema immunitario del paziente per riconoscere e combattere le cellule tumorali. A differenza della chemioterapia che agisce direttamente sulle cellule tumorali, l’immunoterapia potenzia le difese immunitarie dell’organismo. Alcuni tumori riescono a sfuggire al controllo immunitario inibendo l’attività dei linfociti T.

Tra i farmaci immunoterapici ci sono gli inibitori dei checkpoint immunitari, come pembrolizumab o nivolumab (anti-PD-1), atezolizumab e durvalumab (anti-PD-L1), Ipilimumab (anti-CTLA-4). (vedi Box n. 2)

Farmaci intelligenti: la rivoluzione delle terapie target

La terapia target nel carcinoma polmonare consiste nell’utilizzo di farmaci che colpiscono specifiche alterazioni genetiche o molecolari presenti nelle cellule tumorali con l’obiettivo di bloccare la crescita e la diffusione del tumore nel modo più selettivo possibile.

Geni driver e farmaci disponibili
Gene Mutazione Farmaci
EGFR Mutazioni puntiformi negli esoni 19 e 21 Osimertinib, Afatinib, Erlotinib
EGFR Inserzioni e delezioni nell’esone 20  Amivantamab, Mobocertinib
ALK Riarrangiamenti Alectinib, Lorlatinib
ROS1 Riarrangiamenti Entrectinib, Crizotinib
KRAS G12C Variante specifica Sotorasib, Adagrasib
BRAF V600E Mutazione attivante Dabrafenib + Trametinib
MET Skipping exon 14 Capmatinib, Tepotinib
RET Riarrangiamenti Selpercatinib, Pralsetinib
NTRK Riarrangiamenti Larotrectinib, Entrectinib

Non tutti i farmaci sono attivi su tutto il gene: ogni mutazione ha la sua terapia.

Biopsia liquida: identifica ed analizza il DNA tumorale nel sangue

Quando il campione tissutale a disposizione è scarsamente cellulato ed insufficiente per eseguire una profilazione genica del carcinoma, si può ricorrere, alternativamente o a complemento, alla biopsia liquida. Con questa metodica non invasiva si analizza il DNA tumorale libero circolante (ctDNA) ed anche l’RNA consentendo: la diagnosi precoce con profilazione molecolare, la valutazione della malattia minima residua, il monitoraggio dell’efficacia dei trattamenti, l’individuazione delle resistenze, la rilevazione di recidive precoci e il follow-up della malattia. (vedi Box n. 3)

Altri usi oncologici della biopsia liquida

Viene utilizzata nel carcinoma mammario per lo studio di HER2, ESR1, PIK3CA; nel melanoma per BRAF, nel carcinoma della prostata per BRCA, AR-V7, in quello del colon per RAS, BRAF. Nel polmone è già clinicamente usata, in particolare nel carcinoma non a piccole cellule (NSCLC), mentre il suo uso come screening per individuare la presenza di malattie tumorali che non si sono ancora manifestate clinicamente è ancora in fase sperimentale.

Una nuova figura: il patologo molecolare

Il patologo oggi ha un ruolo fondamentale nell’ambito del gruppo di lavoro denominato Molecular Tumor Board, in quanto integra i dati morfologici con quelli genetici e guida il processo decisionale clinico-terapeutico collaborando con oncologi, genetisti e bioinformatici.

Conclusione

La diagnosi istologica del carcinoma polmonare è passata da una semplice distinzione morfologica ad un processo integrato multidisciplinare che comprende morfologia immunostiochimica e profilazione molecolare fondamentale per una medicina di precisione.

Il medico di famiglia è chiamato a comprenderne le basi per accompagnare il paziente a comprendente al meglio il percorso diagnostico-terapeutico intrapreso, svolgendo un ruolo di interlocutore attivo con i vari specialisti di settore.

Box.1 – Capire PCR, Microarray e NGS

Tecnica Cos’è Cosa rileva Vantaggi Limiti
“Real time” PCR (Polymerase Chain Reaction) È una tecnica per “amplificare e rilevare” un segmento specifico di DNA. Funziona come una fotocopiatrice molecolare. Una o poche mutazioni conosciute (es. EGFR mutato). Veloce, economica, facile da usare. Analizza solo pochi geni per volta. Serve sapere cosa si cerca.
Microarray Usa una “lastra” con tante sonde di DNA per identificare mutazioni o espressioni geniche. Decine o centinaia di mutazioni note. Buona panoramica di geni noti. Non scopre mutazioni nuove. Meno preciso del NGS.
NGS (Next Generation Sequencing) Analizza contemporaneamente milioni di frammenti di DNA o RNA. Tutto il profilo genetico: anche mutazioni rare o nuove. Completo, preciso, scopre anche cose inaspettate. Più costoso. Richiede laboratori specializzati e più tempo.

Box.2 – Meccanismo di azione dell’immunoterapia

Il PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1) è una proteina che gioca un ruolo cruciale nella regolazione della risposta immunitaria, in particolare nel meccanismo di evasione dal sistema immunitario da parte delle cellule tumorali.
PD-L1 è espresso su varie cellule, incluse le cellule di molti tumori ed alcune cellule immunitarie come i macrofagi. Questa proteina si lega al recettore PD-1 (Programmed Death-1) presente sulla superficie dei linfociti T attivati, questo legame inibisce l’attivazione dei linfociti T e produce i seguenti effetti:

  • Riduzione della proliferazione dei linfociti T
  • Inibizione della secrezione di citochine
  • Induzione dell’esaurimento dell’azione e l’apoptosi dei linfociti T

Conseguenze cliniche
Nei tumori, l’iperespressione di PD-L1 permette di bloccare l’attività dei linfociti T e così le cellule neoplastiche riescono a non essere distrutte da parte del sistema immunitario.

Terapie anti-PD-L1/PD-1
Gli inibitori dei checkpoint immunitari (es. Pembrolizumab, nivolumab, durvalumab, atezolizumab) bloccano questa interazione riattivando i linfociti T contro le cellule tumorali.

Box.3 – Quando si usa la biopsia liquida nel tumore polmonare (NSCLC)

 

  1. Per la profilazione molecolare iniziale (identificazione di mutazioni target), quando alla diagnosi non è possibile ottenere una biopsia tissutale o quando tale campione è insufficiente 
  2. Monitoraggio della risposta ai trattamenti terapeutici e rilevazione di meccanismi di resistenza alla terapia in atto
  3. Valutazione della malattia minima residua dopo chirurgia o chemio-radioterapia; stratificazione dei pazienti a rischio recidiva, specialmente negli stadi iniziali
  4. Valutazione della recidiva o progressione in fase precoce in quanto il rialzo del ctDNA può anticipare di settimane o mesi l’evidenza radiologica di progressione

Bibliografia

 

  1. Rolfo C. et al. (2021). Liquid Biopsy for Advanced NSCLC. J Thorac Oncol, 16(10):1647–1663.

     

  2. Merker JD. et al. (2018). Circulating Tumor DNA Analysis. J Clin Oncol, 36(16):1631–1641.

     

  3. Lindeman NI. et al. (2013). Molecular Testing Guidelines. J Mol Diagn, 15(4):415–453.

     

  4. Diéras V. et al. (2024). Serena-6 Trial. Ann Oncol, 35(Suppl_2):S123.