EBM: Dal dubbio alla decisione

Una mattina qualsiasi, un dubbio qualunque

Ambulatorio, ore 11.12. Il signor R., 56 anni, iperteso da anni, non fumatore, LDL appena sopra la norma, nessuna storia di eventi cardiovascolari. 

Ti guarda e chiede: “Il mio vicino prende la statina anche se non ha mai avuto un infarto. Dovrei prenderla anch’io?”

Ti fermi un istante.

Non è una domanda teorica: è una decisione da prendere. Magari in fretta. E non è un caso raro, da consulto specialistico: è routine da medicina generale.

In quel momento non si attiva solo la memoria. Si attiva soprattutto il dubbio.

Dubbio: segno di debolezza o segno di coscienza?

In medicina, il dubbio è spesso vissuto con imbarazzo. Ma è proprio nel riconoscimento del dubbio che nasce la possibilità di migliorare.

David Sackett, uno dei fondatori della EBM, lo spiegava bene con tre semplici categorie di pensiero:

1. So di sapere – ho già incontrato questo problema, ne conosco la risposta, agisco.
2. So di non sapere – mi rendo conto del dubbio, lo riconosco, e decido di cercare.
3. Non so di non sapere – non colgo nemmeno che ci sarebbe un’alternativa da valutare, e agisco per automatismo.

Il secondo scenario è quello in cui germoglia una medicina migliore. È lì che l’esperienza clinica incontra la voglia di aggiornarsi, e può nascere una domanda utile, mirata, formulata con precisione.

Tutte le domande sono importanti, ma non tutte sono uguali

Possiamo dividere le domande che ci poniamo ogni giorno in due grandi categorie: quelle di background e quelle di foreground.

Domande di Background

Le prime sono domande generali, teoriche, spesso associate ai primi anni di formazione o a un primo approccio a un argomento nuovo.

Domande come:
“Come agisce una statina?”
“Cos’è il vaccino antipneumococcico?”
“Quali sono le cause della lombalgia cronica?”

Sono domande legittime e necessarie. Ma si risolvono, nella maggior parte dei casi, consultando un buon manuale, una linea guida sintetica, una fonte istituzionale affidabile (come il sito dell’ISS, dell’AIFA o dell’Organizzazione Mondiale della Sanità).

L’Acroniomo 5W+1H

Si strutturano spesso secondo il modello delle 5W + 1H, che aiuta a raccogliere le informazioni di base:

• Who – chi è coinvolto?
• What – che cos’è?
• When – quando avviene o si manifesta?
• Where – in quale sede o contesto?
• Why – perché succede o si utilizza?
• How – come si sviluppa, si tratta, si gestisce?

Chi formula una domanda di background non cerca un confronto tra opzioni cliniche, ma una spiegazione, una definizione, un inquadramento essenziale.

Un esempio di domanda background formulata usando le 5W + 1H: statine e colesterolo

• Cosa sono le statine (What)?
• Chi dovrebbe assumerle (Who)?
• Quando si inizia un trattamento (When)?
• In quale contesto clinico vengono più frequentemente prescritte (Where)?
• Perché riducono il rischio cardiovascolare (Why)?
• Come agiscono a livello del metabolismo del colesterolo (How)? 

Domanda clinica di background formulata in inglese (nel caso si vogliano interrogare database in lingua inglese): 

• What → What are statins?
• Who → Who are statins indicated for?
• When → When should statins be started in hypercholesterolemia?
• Where → Where (in which setting) are statins typically prescribed — primary vs. secondary care?
• Why → Why do statins reduce cardiovascular risk?
• How → How do statins work on cholesterol metabolism?

Una domanda di questo tipo è generale e non richiede una ricerca su PubMed: la risposta si trova facilmente in un libro di farmacologia clinica, in una fonte istituzionale (come le linee guida ESC, AIFA, NICE) o in risorse formative affidabili.

Domande di Foreground

Se invece il medico vuole sapere se le statine siano efficaci in un paziente specifico in prevenzione primaria, si entra nel territorio delle domande foreground, dove serve un modello PICO e una ricerca nella letteratura scientifica.

Le domande di foreground sono, infatti, quelle che ci costringono a decidere:

• “Ha senso iniziare una statina in questo paziente, ora?”
• “È più efficace proporre yoga o fisioterapia a questa donna con lombalgia cronica?”
• “Questo test riduce davvero il rischio di diagnosi mancate?”

Sono domande specifiche, contestuali, legate alla decisione clinica. E per questo hanno bisogno di uno strumento in più: la ricerca delle migliori evidenze scientifiche.

Ma per cercare bene, bisogna sapere cosa cercare.

E allora la domanda va formulata nel modo giusto. Ci serviamo di acronimi menmonici per aiutarci a formulare la domanda giusta per l’argomento giusto.

PICO – per domande su interventi clinici

PICO è utilizzato per strutturare una domanda clinica utile alla ricerca di interventi clinici come terapie, approcci riabilitativi o strategie di prevenzione appropriati per il paziente.

È un metodo semplice ma estremamente efficace. Le lettere di questo acronimo mnemonico corrispondono a:

• P (Patient/Problem): chi è il paziente, o qual è la condizione?
• I (Intervention): qual è l’intervento o l’esposizione che sto considerando?
• C (Comparison): rispetto a cosa confronto?
• O (Outcome): qual è l’esito clinico che mi interessa?

Un buon quesito PICO è chiaro, mirato, ricercabile. Non è accademico: è clinico.

Non tutti i quesiti, però, parlano di trattamenti.

Il modello PICO è perfetto quando dobbiamo confrontare due interventi clinici, come terapie, approcci riabilitativi, strategie preventive.

Ma la nostra attività quotidiana è fatta anche di altre domande.

Ad esempio:

• “Questo esame diagnostico è davvero utile?”
• “Qual è il rischio associato al fumo in questo paziente?”
• “Quanto è frequente la fibrillazione atriale nei pazienti anziani?”

Sono quesiti che richiedono modelli diversi, adattati alla loro natura.

Ecco i principali acronimi per i quesiti non specificamente terapeutico riabilitativi o di strategie preventive:

PECO – per domande su eziologia o prognosi

• P: popolazione
• E: esposizione (es. fumo, obesità, sedentarietà)
• C: confronto (non esposto)
• O: outcome (es. malattia, complicanza, morte)

• Esempio:
  “Nei pazienti adulti fumatori (P), il rischio di sviluppare BPCO (O) è maggiore rispetto ai non fumatori (C)?”
  In adult smokers (P), is the risk of developing COPD (O) greater than in non-smokers (C)?

PIRO – per quesiti diagnostici

• P: pazienti con sospetto diagnostico
• I: test in esame
• R: test di riferimento (gold standard)
• O: accuratezza, sensibilità, specificità

• Esempio:
  “Nei pazienti con sospetta lesione meniscale (P), la risonanza magnetica (I) è accurata quanto l’artroscopia (R) nel formulare la diagnosi (O)?”
  In patients with suspected meniscal injury (P), is MRI (I) as accurate as arthroscopy (R) in establishing the diagnosis (O)?

PO – per quesiti epidemiologici (prevalenza/incidenza)

• P: popolazione
• O: outcome, condizione da misurare

• Esempio:
  “Qual è la prevalenza della fibrillazione atriale (O) negli over 75 (P)?”
  What is the prevalence of atrial fibrillation (O) in people over 75 (P)?

Dal paziente alla domanda: esempi reali

Torniamo al signor R.
Domanda spontanea: “Mi conviene iniziare una statina anche se non ho mai avuto problemi al cuore?”

Tradotto in PICO:
“Nei pazienti adulti con ipertensione in prevenzione primaria (P), la somministrazione di statine (I) riduce il rischio cardiovascolare (O) rispetto al non trattare (C)?”

In inglese (come vedremo utile nel prossimo articolo):
In adult patients with hypertension in primary prevention (P), does the administration of statins (I) reduce cardiovascular risk (O) compared to no treatment (C)?

Altro caso comune: lombalgia cronica.
“Dottore, invece della solita fisioterapia, posso provare yoga?”

Domanda PICO:
“Nei pazienti con lombalgia cronica (P), lo yoga (I) è più efficace della fisioterapia (C) nel ridurre il dolore (O)?”

In inglese:
In patients with chronic low back pain (P), is yoga (I) more effective than physiotherapy (C) in reducing pain (O)?

Terzo esempio: la prevenzione delle riacutizzazioni in BPCO.
“Questo vaccino serve davvero, dottore?”

Domanda PICO:
“Nei pazienti con BPCO (P), la vaccinazione antipneumococcica (I) riduce le riacutizzazioni (O) rispetto al non vaccinare (C)?”

In inglese:
In patients with COPD (P), does pneumococcal vaccination (I) reduce exacerbations (O) compared to no vaccination (C)?

Ma perché in inglese?
Perché la quasi totalità dei database scientifici — PubMed, Cochrane, TripDatabase — è scritta in lingua inglese o comunque ha l’abstract in questa lingua.

E quando andremo a cercare queste risposte (vedi filmato sul portale dell’OMCEO-Cuneo), ci servirà trasformare questi quesiti in stringhe di ricerca ben strutturate: un termine per la P, uno per la I, uno per la C, uno per la O utilizzando le frasi nominali inglesi.

Anticipare questa traduzione già ora ci permetterà di vedere, passo per passo, come da una domanda formulata bene si arriva a una risposta concreta.

In conclusione

La buona pratica clinica non consiste nel sapere tutto. Consiste nel sapere riconoscere le proprie zone d’incertezza, e nel dotarsi di strumenti per esplorarle.

Formulare una domanda clinica in modo strutturato è dunque, il primo passo verso una pratica clinica ragionata e responsabile: ci libera dall’automatismo e ci permette di scegliere in modo consapevole, per noi e per i nostri pazienti.

Il filmato sul sito dell’OMCEO ci aiuta a trasformare un quesito clinico ben strutturato secondo uno degli acronimi che abbiamo visto in una stringa che utilizzando bene gli operatori booleani (AND, OR, NOT) ci permette di interrogare un database di letteratura scientifica . Nell’esempio riportato nel filmato ci siamo serviti di una piattaforma gratuita come PUBMED®: come usare le parole chiave, come filtrare i risultati etc..

Perché una buona domanda non è solo un inizio: è la traccia per tutta la strada che viene dopo.

“Il medico più esperto non è quello che sa tutto, ma quello che sa dove cercare, e cosa chiedere.”