La chirurgia refrattiva, evoluzione e prospettive attuali

Beatrice Bonetti, Guido Caramello, Gaudioso Del Monte

Tecniche chirurgiche

1. LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis)

La tecnica più diffusa. Prevede la creazione di un flap corneale seguito da rimodellamento stromale con laser ad eccimeri. (Shortt Aj, Allan Bd, and Evans Jr 2013; Pallikaris Ig and Siganos Ds 1997). L’utilizzo del femtolaser ha migliorato precisione e sicurezza. La più recente tecnica Presbymax consente, in pazienti accuratamente selezionati (età superiore ai 40 anni, pupilla in fotopica tra i 2,5 mm e i 3,5 mm, in scotopica >4,5 mm), di correggere anche la presbiopia oltre all’eventuale difetto refrattivo per lontano. L’utilizzo del femtolaser per la creazione del flap corneale (femto-LASIK), rispetto al precedente uso del microcheratomo, consente maggiore precisione e sicurezza, riduzione del rischio di complicanze meccaniche, miglior centraggio e spessore più uniforme del flap. Dopo aver creato il flap, quest’ultimo viene sollevato, viene esposta e accuratamente asciugata la superficie stromale, si procede al trattamento con laser a eccimeri, al termine del quale il flap viene accuratamente riposizionato senza necessità di sutura. Il dolore post-operatorio è ridotto alle ore immediatamente successive al trattamento e il recupero visivo è percepito dal paziente già in prima giornata. La stabilizzazione del risultato refrattivo avviene nella maggioranza dei casi nel primo mese e il dry eye post-operatorio si riduce dopo circa sei mesi, durante i quali è consigliato l’utilizzo di sostituti lacrimali.

Fig.1 Il procedimento della LASIK: creazione del flap corneale (1-2), ablazione stromale con laser ad eccimeri (3), visione della superficie trattata (4), riposizionamento del flap (5), e risultato postoperatorio (6)

2. PRK (PhotoRefractive Keratectomy)

La PRK è una procedura ablativa con laser ad eccimeri, utilizzata per correggere miopia fino a -6/-8D e astigmatismo fino a 3 D, agendo direttamente sullo stroma corneale dopo la rimozione dell’epitelio corneale, indicata soprattutto nei pazienti con controindicazioni alla LASIK (cornee molto sottili o attività a rischio trauma come sport da contatto). La rimozione dell’epitelio in passato poteva essere eseguita solo manualmente con una spatola o chimicamente con alcol etilico al 20%, oggi è possibile eseguirla direttamente con il laser (PRK transepiteliale). Dopo l’ablazione dello stroma che può essere customizzata, nei casi a maggiore rischio di haze corneale (ablazioni più importanti per miopie elevate) può essere applicata mitomicina C 0.02% per 12-30 secondi. A termine dell’intervento viene applicata una lente a contatto terapeutica che viene lasciata in situ per 3-5 giorni per favorire la riepitelizzazione. Il recupero visivo funzionale avviene in 1-2 settimane, mentre la stabilizzazione refrattiva e la conseguente visione nitida finale in circa 1-3 mesi. Rispetto alla LASIK presenta maggior dolore postoperatorio (1-3 giorni), maggior rischio di haze stromale (soprattutto nella correzione di difetti elevati), un recupero visivo più lento rispetto alla LASIK e un maggior rischio di regressione nei pazienti con difetto di partenza più elevato (Brown et al. 2009; Tanna M, Schallhorn Sc, and Hettinger Ka 2009)

Fig.2 Il procedimento della PRK in quattro passaggi: (1) Visualizzazione della cornea con epitelio integro. (2 – 3) Rimozione dell’epitelio una volta eseguita con tecnica meccanica (spatola) oggi è eseguita direttamente con il laser PRK transepiteliale). Il laser ad eccimeri viene programmato per prima a rimuovere l’epitelio e poi ad ablare lo stroma per modificare il potere refrattivo, in un’unica procedura. (4) Applicazione della lente a contatto terapeutica per protezione e riepitelizzazione.

3. KLEx (Kerato Lenticule Extraction)

La chirurgia refrattiva KLEx (Kerato Lenticule Extraction) è una tecnica avanzata che unisce due delle metodiche più innovative per la correzione di miopia e astigmatismo: SMILE e SmartSight. Queste tecniche utilizzano il laser a femtosecondi per rimodellare la cornea in maniera minimamente invasiva creando un lenticolo corneale che viene estratto manualmente attraverso una piccola incisione di 2-4 mm.

La SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) viene performata con il laser Visumax di Zeiss, mentre la SmartSight con il laser Atos di Schwind. In entrambe le metodiche l’invasività è minima, il rischio di secchezza oculare è ridotto rispetto alla LASIK (vengono maggiormente conservati i plessi nervosi corneali), si preserva la stabilità biomeccanica della cornea, e i tempi di recupero sono relativamente brevi.

Nelle prime settimane postoperatorie è possibile un lieve shift miopico dovuto all’edema stromale che si forma per l’infiammazione dei cheratociti a causa del femtolaser e del trauma chirurgico. Questa miopia transitoria si riduce fino a scomparire con il passare del tempo, grazie ad un’adeguata terapia steroidea e eventualmente all’utilizzo di soluzioni ipertoniche per ridurre l’edema. Entrambe le tecniche riducono il rischio di secchezza oculare e preservano la biomeccanica corneale (Reinstein Dz et al. 2015; Mori Y et al. 2017; Reinstein, Archer, and Gobbe 2014)

Fig.3 Schema delle fasi della tecnica KLEx 1) Creazione del lenticolo stromale corneale con femtolaser. 2) Estrazione manuale del lenticolo attraverso microincisione, con geometria variabile in base al difetto visivo e alla sua entità.

4. Impianto di Lenti Fachiche (ICL/IPCL)

Alternativa non ablativa che consiste nell’impianto di una lente in camera posteriore tra iride e cristallino per correzione di difetti (soprattutto miopia ma anche ipermetropia e astigmatismo). È un’alternativa chirurgica al laser, seppur più invasiva, in particolare indicata nei pazienti con difetto visivo elevato (miopia elevata fino a -20D, ipermetropia fino a +10D), con cornea sottile, secchezza oculare, controindicazioni alla chirurgia ablativa corneale. Attualmente le lenti fachiche più usate sono le ICL (Implantable Collamer Lens) e le IPCL (Implantable Phakic Contact Lens), simili per posizione ma diverse per materiale, produttore e costo. Entrambe preservano il cristallino naturale e mantengono l’accomodazione.

Le controindicazioni sono un angolo irido-corneale stretto, la presenza di cataratta, uveite, glaucoma, endoteliopatia (densità delle cellule endoteliali <2000cell/mm2). I vantaggi di questa tecnica sono la reversibilità (la lente può essere rimossa), la non alterazione della curvatura corneale, l’ottima qualità visiva (assenza di aberrazioni di alto ordine molto più probabili con un trattamento laser corneale importante), meno secchezza oculare rispetto alla chirurgia ablativa. Le complicanze sono l’insorgenza di cataratta anteriore (se viene toccato il cristallino durante l’impianto), perdita di cellule endoteliali e conseguente scompenso corneale (più frequente con le lenti fachiche da camera anteriore, ormai in disuso, che venivano impiantate davanti all’iride a livello dell’angolo iridocorneale), ipertono per blocco pupillare (ormai raro, le attuali lenti presentano dei fori a livello del piatto che consentono il deflusso dell’umor acqueo evitando di dover eseguire delle iridoclasie laser profilattiche), dislocazioni, decentramenti e rotazioni della lenti toriche, con conseguenti aberrazioni, aloni e calo visus (Sanders Dr and Vukich Ja 2003).

5. Refractive Lens Exchange (RLE)

Indicata nei presbiti o con iniziale cataratta. Prevede la sostituzione del cristallino con IOL multifocali, combinando i benefici della cataratta refrattiva con la chirurgia presbiopica.

Selezione del paziente candidato a chirurgia refrattiva

Una corretta selezione è cruciale per minimizzare le complicanze e ottimizzare i risultati. La valutazione preoperatoria include la valutazione dell’acuità visiva (necessaria una stabilità refrattiva di almeno un anno), la tomografia corneale per escludere ectasie e per valutare spessore e curvatura corneale, la pupillografia per misurare le dimensioni della pupilla in diverse condizioni di luce (scotopica e fotopica), eventuale aberrometria per studiare le aberrazioni corneali di alto ordine, se presenti. Importante poi valutare le condizioni del cristallino, la presenza di eventuali condizioni infiammatorie che possono riacutizzarsi con l’intervento (cheratiti posterpetiche, uveiti), la pressione oculare per escludere il glaucoma, la valutazione della retina per identificare eventuali rotture o degenerazioni retiniche regmatogene da trattare con argon laser prima della chirurgia refrattiva. Controindicazioni all’intervento sono il cheratocono, alterazioni endoteliali significative, malattie autoimmuni attive, gravidanza.

Complicanze e Gestione

Sebbene rare, le complicanze della chirurgia refrattiva possono includere l’ectasia corneale (in particolare dopo LASIK, soprattutto se non si rispettano i criteri di sicurezza stromale o se si sottopone a chirurgia un soggetto con cheratocono frusto), aberrazioni ottiche e aloni notturni (in particolare quando vengono effettuate zone ottiche di piccole dimensioni in pazienti con pupilla scotopica grande), sovra o sottocorrezione che può richiedere ritocco, reazioni infiammatorie (haze corneale soprattutto nella PRK, prevenibile con l’applicazione di MMC 0.2% intraoperatoria, che può comparire da settimane a mesi dopo l’intervento e viene trattato con steroidi topici; DLK, diffuse lamellar keratitis, detta anche “sand of Sahara syndrome” che può comparire 1-7 giorni dopo la LASIK, anch’essa risolvibile con terapia steroidea o nei casi più gravi con risollevamento del flap e lavaggio del letto stromale), e infine nella LASIK possono verificarsi dislocazioni o pieghe del flap nel post-operatorio precoce che richiedono un riposizionamento. È importante un follow up scrupoloso con attenzione a eventuali segni precoci di ectasia o regressione e a complicanze infiammatorie.

Conclusioni

La chirurgia refrattiva è pertanto una disciplina in costante evoluzione, che richiede un aggiornamento continuo del chirurgo non sono per quanto riguarda la manualità chirurgica, ma soprattutto per quanto riguarda la conoscenza del laser utilizzato e la lettura dei dati preoperatori (tomografia corneale, aberrometria…). Il successo a lungo termine dipende dalla corretta selezione del paziente, dall’adeguatezza della tecnica scelta in base alle caratteristiche refrattive e corneali e dalla gestione attenta delle aspettative visive in fase di visita preoperatoria e delle eventuali complicanze in fase postoperatoria. La chirurgia refrattiva richiede una costante formazione del chirurgo, una selezione accurata del paziente e un’attenta gestione delle aspettative e complicanze.Haze, regressione, discomfort

Fig.4 Anatomia dell’occhio con impianto di lente fachica (ICL), posizionata in camera posteriore tra l’iride e il cristallino, che viene mantenuto integro. Questa posizione consente la correzione di miopie elevate senza rimuovere il cristallino naturale, preservando l’accomodazione. L’intervento è reversibile

5. Refractive Lens Exchange (RLE)

Indicata nei presbiti o con iniziale cataratta. Prevede la sostituzione del cristallino con IOL multifocali, combinando i benefici della cataratta refrattiva con la chirurgia presbiopica.

Selezione del paziente candidato a chirurgia refrattiva

Una corretta selezione è cruciale per minimizzare le complicanze e ottimizzare i risultati. La valutazione preoperatoria include la valutazione dell’acuità visiva (necessaria una stabilità refrattiva di almeno un anno), la tomografia corneale per escludere ectasie e per valutare spessore e curvatura corneale, la pupillografia per misurare le dimensioni della pupilla in diverse condizioni di luce (scotopica e fotopica), eventuale aberrometria per studiare le aberrazioni corneali di alto ordine, se presenti. Importante poi valutare le condizioni del cristallino, la presenza di eventuali condizioni infiammatorie che possono riacutizzarsi con l’intervento (cheratiti posterpetiche, uveiti), la pressione oculare per escludere il glaucoma, la valutazione della retina per identificare eventuali rotture o degenerazioni retiniche regmatogene da trattare con argon laser prima della chirurgia refrattiva. Controindicazioni all’intervento sono il cheratocono, alterazioni endoteliali significative, malattie autoimmuni attive, gravidanza.

Complicanze e Gestione

Sebbene rare, le complicanze della chirurgia refrattiva possono includere l’ectasia corneale (in particolare dopo LASIK, soprattutto se non si rispettano i criteri di sicurezza stromale o se si sottopone a chirurgia un soggetto con cheratocono frusto), aberrazioni ottiche e aloni notturni (in particolare quando vengono effettuate zone ottiche di piccole dimensioni in pazienti con pupilla scotopica grande), sovra o sottocorrezione che può richiedere ritocco, reazioni infiammatorie (haze corneale soprattutto nella PRK, prevenibile con l’applicazione di MMC 0.2% intraoperatoria, che può comparire da settimane a mesi dopo l’intervento e viene trattato con steroidi topici; DLK, diffuse lamellar keratitis, detta anche “sand of Sahara syndrome” che può comparire 1-7 giorni dopo la LASIK, anch’essa risolvibile con terapia steroidea o nei casi più gravi con risollevamento del flap e lavaggio del letto stromale), e infine nella LASIK possono verificarsi dislocazioni o pieghe del flap nel post-operatorio precoce che richiedono un riposizionamento. È importante un follow up scrupoloso con attenzione a eventuali segni precoci di ectasia o regressione e a complicanze infiammatorie.

Conclusioni

La chirurgia refrattiva è pertanto una disciplina in costante evoluzione, che richiede un aggiornamento continuo del chirurgo non sono per quanto riguarda la manualità chirurgica, ma soprattutto per quanto riguarda la conoscenza del laser utilizzato e la lettura dei dati preoperatori (tomografia corneale, aberrometria…). Il successo a lungo termine dipende dalla corretta selezione del paziente, dall’adeguatezza della tecnica scelta in base alle caratteristiche refrattive e corneali e dalla gestione attenta delle aspettative visive in fase di visita preoperatoria e delle eventuali complicanze in fase postoperatoria. La chirurgia refrattiva richiede una costante formazione del chirurgo, una selezione accurata del paziente e un’attenta gestione delle aspettative e complicanze.Haze, regressione, discomfort

Nota clinica I due laser sono complementari: il femtolaser “taglia”, l’eccimero “rimodella”. Comprendere il loro impiego consente di riconoscere l’origine e la natura delle complicanze postoperatorie (es. dislocazione del flap vs regressione refrattiva), migliorando la gestione del follow-up e l’orientamento specialistico

La chirurgia refrattiva offre un’opportunità concreta di autonomia visiva. Il medico di medicina generale deve saper orientare e monitorare il paziente, riconoscere i segnali di allarme e collaborare strettamente con lo specialista oftalmologo per garantire il miglior esito visivo possibile (vedi Box 2)