Il caso Galli: il peso dei segnali deboli – parte 2^

I risultati avevano però complicato il quadro: positività all’H. pylori, anemia sideropenica, e un’ecografia negativa per patologie biliari, ma suggestiva per steatosi. Di fronte a questi elementi — e soprattutto alla familiarità per carcinoma gastrico — Paolo aveva abbandonato la prudenza iniziale, optando per una gastroscopia.

La settimana successiva, Marco tornò in studio per il responso della gastroscopia. Paolo lo aspettava davanti al monitor del computer, un po’ più dottore del solito, un po’ meno amico.

Il referto endoscopico arrivò il giorno dopo. Paolo lo aprì con attenzione, sapendo che ogni parola pesava.

Referto EGDS:

• Esofago: regolare per calibro, mucosa di aspetto normale.
• Stomaco: mucosa antrale e corpo gastrico moderatamente iperemiche, con aspetto puntiforme e reticolato; visibili aree di edema mucoso. Assenza di ulcere o lesioni infiltranti.
• Test rapido all’ureasi: positivo (campione antrale).
• Duodeno: normoconformato, mucosa integra.
• Campioni bioptici: prelevati da antro e corpo secondo protocollo di Sydney (in attesa di istologia).

Paolo sfogliò il referto endoscopico con attenzione.

Nessuna ulcera. Nessun danno esofageo. Cardias continente.

Eppure, Marco aveva avuto notti in cui il reflusso era così violento da svegliarlo di soprassalto, con tosse e sapore amaro in bocca. Un contrasto apparente, ma clinicamente plausibile.

I sintomi di Marco non trovavano riscontro in danni esofagei visibili. È noto che il reflusso può presentarsi anche in forma non erosiva, ma è altrettanto importante ricordare che H. pylori non è una causa nota di GERD, e alcuni studi suggeriscono persino un suo effetto protettivo nei confronti del reflusso acido (➤box n. 5 -precedente puntata).

L’anemia trovava ora un sospetto fondato: la gastroscopia aveva mostrato una mucosa gastrica iperemica, congesta, con segni di gastrite attiva diffusa, confermata istologicamente.

La vitamina B12 era ai limiti inferiori della norma, e in assenza di perdite acute o segni macroscopici di sanguinamento, la perdita cronica di ferro su mucosa infiammata e la compromissione dell’assorbimento gastrico apparivano le spiegazioni più plausibili.

Paolo si appuntò mentalmente un altro dettaglio tutt’altro che banale: Marco non aveva mai assunto inibitori di pompa protonica, né per automedicazione né su indicazione.

Un’assenza che, in fondo, aveva reso la diagnosi più leggibile, senza effetti mascheranti. Ma forse — pensò — un trattamento empirico avrebbe potuto contenere i sintomi nei mesi precedenti, ritardando però la corretta valutazione.

«La buona notizia è che non ci sono tumori né ulcere. Lo stomaco è infiammato, ma integro.»

Marco sospirò. «E la cattiva?»

«Hai una gastrite cronica attiva da Helicobacter pylori. È un’infiammazione seria, ma curabile. Le linee guida, inclusa l’OMS, raccomandano l’eradicazione ogni volta che l’infezione viene diagnosticata. In casi come il tuo, dove è indicata la gastroscopia, è fondamentale che l’eradicazione venga avviata solo dopo l’endoscopia, per non rischiare di mascherare lesioni infiammatorie che meritano valutazione istologica. Ora, finalmente, abbiamo tutto ciò che ci serve per iniziare il trattamento giusto.»

Marco lo guardò, teso. «Quindi niente più test, solo farmaci?»
«Esatto. Ma va fatto bene. Senza improvvisazioni.»

Paolo aprì la cartella clinica, già con l’idea ben chiara.
«Ti propongo la terapia raccomandata oggi sia in Italia (➤ Vedi Box n. 6) che a livello internazionale (➤ Vedi Box n. 7): si chiama Pylera®. È un regime quadruplice con bismuto, tetraciclina, metronidazolo e un inibitore di pompa protonica. Va assunto per dieci giorni, con regolarità assoluta.»

Marco fece una smorfia. «Sembra un trattamento di guerra.»

«Lo è. Ma funziona. In Italia, la resistenza alla claritromicina è superiore al 20%, e spesso c’è anche una doppia resistenza con il metronidazolo.

Per questo le Linee Guida SIGE-SILG 20231 e ACG 20248 non raccomandano più la vecchia terapia triplice. Serve un trattamento più efficace e strutturato.»

In Italia, secondo LG SIGE-SILG 2023 (pag. 13–15)1, e ACG 2024 (pag. 1736)8, la terapia quadruplice con bismuto (Pylera® + PPI) è raccomandata come prima linea, soprattutto in contesti ad alta resistenza.

«Dovrò prendere tutto questo insieme?»
«Sì. Le tre capsule di Pylera vanno prese dopo i pasti e prima di coricarti. Con acqua, mai con latte. E devi associare un PPI due volte al giorno, mattino e sera. Ti darò uno schema preciso.»

Marco annuì, prendendo nota. «E c’è da aspettarsi effetti collaterali?»
«Possono esserci: nausea, feci scure, un po’ di sapore metallico. Ma nulla che non si possa gestire. Ti consiglio di assumere anche un probiotico, come suggerito dalle Linee Guida, per ridurre il rischio di disturbi intestinali» (LG SIGE 2023, pag. 20)1.

Eccoti un promemoria utile:

«E dopo? Come sapremo se ha funzionato?»
«Dovremo aspettare almeno 4 settimane dopo la fine della terapia, sospendendo anche l’IPP per almeno 15 giorni. Poi rifaremo il test HpSAg. Se è negativo, abbiamo chiuso il cerchio.»

Marco uscì con un foglio dettagliato in mano, e una mappa chiara del percorso da fare. 

Dieci giorni dopo, la terapia era terminata. Marco si presentò in studio con la solita ironia affaticata.

«Sopravvissuto. Non mi sono perso nemmeno una capsula, anche se a metà settimana ho pensato di iniziare a ruggire come un bismuto radioattivo.»
Paolo sorrise. «Hai fatto bene. Questo tipo di terapia non funziona se non è seguita alla lettera.»

«E adesso? Mi sento un po’ meglio. Ho meno bruciore. Ma niente effetti speciali.»
«Perfetto. Ora dobbiamo aspettare. Il test HpSAg lo possiamo fare non prima di quattro settimane dalla fine della terapia, e devi sospendere il PPI almeno 15 giorni prima del test.»

«Quindi pausa protettore?»
«Sì, per permettere al test di essere accurato. Se il test sarà negativo, avremo eradicato il batterio. Se invece sarà ancora positivo, passeremo alla terapia di seconda linea.»

«Quella con l’antibiotico dei tendini?»
«Esatto: levofloxacina. Ma speriamo non serva.»

Paolo programmò il test HpSAg per un mese dopo, e ricordò a Marco di annotare qualsiasi sintomo nel frattempo. 

La guerra non era finita, ma la battaglia era stata combattuta con ordine.

Take Home Messages 

• La vecchia triplice con claritromicina non è più raccomandata in prima linea in Italia (resistenza >15–20%).
• Probiotici consigliati per migliorare la tollerabilità, non obbligatori.
• Il follow-up post-terapia si basa su test del respiro o antigeni fecali a distanza di almeno 4 settimane.

Tabella comparativa dettagliata tra le terapie menzionate nel documento ACG 2024 (Chey et al.)8 e le raccomandazioni ufficiali delle Linee Guida SIGE-SILG 20231.

Tabella comparativa – Terapie per l’eradicazione di H. pylori

Osservazioni conclusive:

1. Le LG SIGE-SILG sono più restrittive sull’uso della triplice classica, che non è più raccomandata in Italia.
2. Entrambe le linee guida (ACG 2024 e SIGE 2023) raccomandano fortemente l’uso della quadruplice con bismuto (BQT) (Pylera®) in prima linea, soprattutto nei Paesi con alta resistenza alla claritromicina.
3. PCAB-based therapies (vonoprazan) sono promettenti, ma non disponibili in Italia.
4. Entrambe le LG concordano su un approccio stepwise: prima linea robusta, seconda linea con fluorochinoloni, poi rifabutina o regime guidato dalla sensibilità.