Impiego giudizioso della terapia antibiotica nelle polmoniti pediatriche acquisite in comunità

Stefano Mura
Pediatra di famiglia-ASL CN1

Introduzione

Le polmoniti acquisite in comunità (CAP, Community-Acquired Pneumonia) in età pediatrica rappresentano una delle principali cause di morbilità e ospedalizzazione nei bambini di tutto il mondo. Anche nei paesi industrializzati, dove i programmi vaccinali hanno significativamente ridotto l’incidenza delle forme invasive da Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b, la polmonite rimane una condizione di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana (1).

Per il pediatra di famiglia e per lo specialista ospedaliero si tratta di una sfida diagnostico-terapeutica complessa, in quanto la diagnosi resta principalmente clinica e la terapia empirica (1). Box.1

Epidemiologia ed eziologia

In età pediatrica, la maggior parte delle CAP ha origine virale. I principali agenti eziologici comprendono virus respiratorio sinciziale (RSV), virus influenzali A e B, parainfluenza, metapneumovirus umano e adenovirus(1).

Le forme batteriche, meno frequenti, sono attribuibili soprattutto a:

• Streptococcus pneumoniae: principale agente eziologico nelle forme batteriche(1).
• Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae: più comuni nei bambini in età scolare e negli adolescenti(1).
• Staphylococcus aureus (inclusi ceppi MRSA) e Gram-negativi: relativamente rari, ma da considerare nei casi complicati (empiema, ascessi polmonari) (1).

La corretta identificazione dell’agente causale rimane complessa: i test rapidi hanno sensibilità limitata e gli indici di flogosi non permettono di distinguere con certezza tra forme virali e batteriche (1). La diagnosi, nelle forme non complicate e che non richiedono ospedalizzazione, è esclusivamente clinica e non richiede esami ematici e radiologici di routine. Negli ultimi anni, l’ecografia polmonare pediatrica si è proposta come metodica sensibile e priva di radiazioni, capace di individuare consolidamenti subpleurici e segni indiretti di coinvolgimento interstiziale; tuttavia, il suo impiego è fortemente operatore-dipendente e richiede una formazione specifica, motivo per cui attualmente è considerata complementare e non sostitutiva rispetto agli altri strumenti diagnostici (2–5).

Diagnosi clinica e criteri di ospedalizzazione

La diagnosi di CAP in pediatria si fonda essenzialmente sull’anamnesi e sull’esame obiettivo: febbre, tachipnea, difficoltà respiratoria, rantoli o crepitii focali, riduzione del murmure vescicolare, dolore toracico o addominale (1).

Criteri di ospedalizzazione

L’indicazione al ricovero si basa su: età <6 mesi, segni di distress respiratorio moderato-grave, saturazione O₂ <92% in aria ambiente, incapacità ad alimentarsi, disidratazione o comorbidità rilevanti come cardiopatie congenite, immunodeficienze, fibrosi cistica (1).

In caso venga avviata terapia a domicilio senza risposta nelle prime 48 ore e con peggioramento clinico o insorgenza di complicanze è indicato l’approfondimento in ambito ospedaliero.

Principi di terapia antibiotica

La terapia empirica delle forme a gestione ambulatoriale si basa sull’utilizzo dell’amoxicillina per os ad alto dosaggio (90 mg/kg/die in 3 somministrazioni/die, massimo 1 grammo/dose). Per i soggetti ospedalizzati con forme non complicate, ma che non possono assumere terapia orale, viene impiegata l’ampicillina (300 mg/kg/die in 4 somministrazioni/die, massimo 2 grammi/dose). Nei soggetti privi di copertura vaccinale adeguata per H. influenzae (almeno 2 dosi di vaccino) è necessario impiegare l’amoxicillina – acido clavulanico (90 mg/kg/die di amoxicillina in 3 somministrazioni/die, massimo 875 mg/dose nel trattamento per os e 1 grammo/dose in quello parenterale). In caso di mancato miglioramento a 48 ore con condizioni complessivamente buone in soggetti in età scolare, è indicato prendere in considerazione le forme da batteri atipici quali Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. In questo caso gli antibiotici di scelta sono i macrolidi: azitromicina 10 mg/kg il primo giorno e 5 mg/kg per 2-5 giorni (massimo 500 mg in prima giornata e 250 mg nelle seguenti) oppure claritromicina 15 mg/kg in 2 somministrazioni/die (massimo 500 mg/dose) per 10 giorni.

Nelle forme complicate da versamento, empiema o necrosi vanno considerate terapie di associazione anti-Stafilococco aureo composte da ceftriaxone associato a clindamicina/vancomicina/linezolid a dosaggi e combinazioni che possono variare in base al quadro clinico e che esulano dagli obiettivi di questo articolo.

Per completezza, una polmonite viene considerata complicata da versamento quando questo interessi almeno ¼ dell’emitorace alla radiografia o è quantificato in almeno 10 mm all’ecografia (versamenti minori non sono considerati come forme complicate). (1-5)

Durata del trattamento

Studi recenti hanno dimostrato che cicli brevi (5 giorni) nelle forme non complicate sono efficaci quanto cicli più lunghi (7–10 giorni), con minore rischio di selezione di resistenze(7–9). Nelle forme complicate è necessario seguire l’andamento clinico e degli indici di flogosi.

Antimicrobial Stewardship in pediatria

Un uso inappropriato degli antibiotici contribuisce alla diffusione di resistenze batteriche. In pediatria, l’antibiotico è spesso prescritto anche in assenza di segni chiari di infezione batterica(6).

I programmi di Antimicrobial Stewardship (AMS) hanno dimostrato di ridurre l’uso non necessario di antibiotici, promuovere un approccio diagnostico più accurato e favorire la condivisione di linee guida, migliorando la qualità dell’assistenza(6).

Riferimenti: Pereda 2015(2); Jones 2016(5); Buonsenso 2020(3); Musolino 2021(4); Donà 2024(6).

Discussione critica

La difficoltà di distinguere eziologia virale da batterica porta spesso a un uso prudenziale di antibiotici. Tuttavia, l’abuso di molecole ad ampio spettro alimenta il fenomeno della resistenza antimicrobica, che costituisce una minaccia globale(1,6).

Le evidenze più recenti supportano i cicli brevi di terapia(7–9), che riducono eventi avversi e resistenze senza compromettere l’efficacia. Ciò richiede un cambiamento culturale, sia da parte dei clinici sia delle famiglie.

Un elemento emergente è l’uso dell’ecografia polmonare pediatrica (LUS), che si è diffusa soprattutto dopo la pandemia di COVID-19: essa si dimostra sensibile e ripetibile, utile soprattutto nei bambini con sospetta CAP non complicata, pur con i limiti della dipendenza dall’operatore e della minore capacità di identificare lesioni profonde(2–5). L’integrazione con biomarcatori come la procalcitonina (PCT) appare promettente per razionalizzare la prescrizione antibiotica(6,7).

Nei contesti locali come la provincia di Cuneo, la collaborazione tra pediatri territoriali e ospedalieri, attraverso programmi di AMS e linee guida condivise, può ridurre la variabilità prescrittiva e migliorare la continuità assistenziale(6). Un esempio concreto è rappresentato dal convegno aziendale ECM organizzato dall’ASL CN1 a Savigliano il 4 ottobre 2025(10), dedicato proprio all’uso giudizioso degli antibiotici nelle CAP pediatriche: l’evento ha visto la partecipazione congiunta di specialisti ospedalieri e pediatri di libera scelta, con la stesura di un percorso condiviso.

• La maggior parte delle CAP pediatriche richiede prescrizioni terapeutiche empiriche (1).
• L’amoxicillina ad alto dosaggio è la prima scelta tra i soggetti con adeguata copertura vaccinale (1,6).
• I cicli brevi (5 giorni) sono efficaci nelle forme non complicate(7–9).
• L’ecografia polmonare pediatrica (LUS) rappresenta un’opportunità emergente per diagnosi e monitoraggio, con possibili benefici in ottica di stewardship(2–5).
• La collaborazione tra pediatri territoriali e ospedalieri è cruciale per migliorare l’appropriatezza prescrittiva(6).
• La collaborazione tra pediatri territoriali e ospedalieri è cruciale per migliorare l’appropriatezza prescrittiva; un esempio locale è il convegno ECM ASL CN1 di Savigliano (4 ottobre 2025) (10), che ha promosso un documento condiviso tra i diversi livelli assistenziali