Oltre la guerra sulla diagnosi precoce: verso una medicina meno dogmatica

Oggi commentiamo

Davies E. Polarisation in medicine: how can we better engage with people who disagree with us? BMJ 2025;391:r2342.(1)

Spunti di riflessione

• Il conflitto non è (solo) sui numeri: dietro le dispute su sensibilità e specificità si nascondono visioni etiche opposte su cosa costituisca una “buona vita” e sul ruolo della medicina.
• Due concezioni di malattia a confronto: il dibattito contrappone il modello classico “lineare” (dal lieve al grave) alla realtà biologica “non lineare”, dove la gravità non è sempre preceduta da stadi intercettabili.
• La trappola del linguaggio binario: termini come “guerra”, “pro-screening” o “nichilisti” creano fazioni impermeabili che impediscono il progresso scientifico e la comprensione clinica.
• Ridefinire la malattia: l’avanzamento tecnologico (AI, genetica) ci impone di distinguere tra “lesioni istologiche” e “malattie cliniche”, superando il dogma della progressione lineare.

Commento

C’è un termine che ricorre spesso nei corridoi dei congressi e nelle sezioni Letters delle nostre riviste quando si parla di screening: “guerra“. Abbiamo vissuto le “guerre della mammografia“, le schermaglie sul PSA e ora ci prepariamo ai conflitti sulla diagnosi precoce guidata dall’intelligenza artificiale e dalla genetica.

L’articolo di Elspeth Davies, pubblicato recentemente sul BMJ (1), è una lettura necessaria non perché porti nuovi dati epidemiologici, ma perché ci costringe a guardarci allo specchio. Come medici, tendiamo a pensare che il disaccordo con i colleghi si risolva portando più prove, più studi randomizzati, più numeri. Davies, antropologa prestata alla ricerca medica primaria, smonta questa illusione: la polarizzazione attuale non nasce da una carenza di dati, ma da una divergenza di valori.

Il nodo critico che l’autrice solleva è la nostra incapacità di trovare un terreno comune tra due posizioni apparentemente inconciliabili. Da un lato, i sostenitori della diagnosi precoce (spesso tacciati di essere “al soldo dell’industria” o “ingenui”), che vedono nell’intervento tempestivo l’unica via per salvare vite. Dall’altro, i critici della medicalizzazione (spesso etichettati come “nichilisti” o “pericolosi”), che avvertono sui danni della sovradiagnosi e del “troppo fare”.

Perché questo saggio è rilevante per la nostra pratica clinica? 

Lo vediamo ogni giorno: noduli tiroidei “borderline”, PSA oscillanti, polipi a basso rischio, lesioni polmonari incidentali. Non è la mancanza di dati a creare conflitto, ma la diversa tolleranza al rischio e la diversa idea di “protezione” del paziente.

Il dibattito si polarizza perché convivono due concezioni diverse di malattia. La prima è lineare, rassicurante ed intuitiva: una condizione meno grave precede sempre una più grave, e intercettare lo stadio iniziale è intrinsecamente vantaggioso. Va emergendo con prepotenza la realtà di una biologia non lineare: alcune condizioni clinicamente rilevanti non sono necessariamente precedute da forme lievi, mentre molte lesioni iniziali non evolveranno mai verso la malattia. 

Ora, quando queste due visioni si scontrano, non è sorprendente che i clinici arrivino a conclusioni opposte pur partendo dagli stessi dati.

In effetti, il modello della “progressione lineare” della malattia — l’idea che prendere una lesione prima sia sempre e comunque meglio — sta mostrando crepe evidenti di fronte alla biologia tumorale complessa (si pensi ai cancri indolenti o a quelli a progressione incerta). 

Davies sottolinea come l’etichetta “cancro” o “malattia” data a lesioni asintomatiche trasformi persone sane in pazienti, con un impatto psicologico e fisico che spesso sottostimiamo nel nome della prevenzione.

Tuttavia, il saggio non è un invito a non fare nulla. È un invito a cambiare vocabolario. 

L’autrice suggerisce di abbandonare termini polarizzanti come “diagnosi precoce” (che implica intrinsecamente un vantaggio) o “sovradiagnosi” (che implica un errore binario), a favore di concetti più sfumati come “diagnosi ottimale“. Parlare, dunque, di “diagnosi ottimale” significa anche riconoscere che il paziente è portatore di valori propri: alcuni privilegiano la massima prevenzione possibile, altri temono più la medicalizzazione che il rischio teorico. 

Questo spostamento semantico non è vezzo accademico: serve a focalizzare l’obiettivo comune, ovvero portare il test giusto alla persona giusta, riconoscendo che per alcuni pazienti il “non sapere” o il “non trattare” potrebbe essere l’opzione che massimizza la propria qualità della vita. 

Non cambia la prescrizione di domani mattina, ma cambia come ne discutiamo con i pazienti e tra colleghi. Dobbiamo smettere di vedere chi solleva dubbi come un nemico della salute pubblica e chi propone screening come un crociato acritico. La medicina basata sulle prove richiede umiltà, non trincee: è nella zona grigia, non nelle certezze assolute, che si prendono le decisioni migliori.