Osteonecrosi e osteoradionecrosi dei mascellari: dalla prevenzione alla gestione clinica

Introduzione

L’osteonecrosi delle ossa mascellari (ONJ), sia in forma farmaco-relata (MRONJ) sia come osteoradionecrosi (ORN) dopo radioterapia, rappresenta una complicanza rara ma gravata da importanti conseguenze funzionali, estetiche e psicologiche(1).
Negli ultimi vent’anni la letteratura internazionale – e in particolare i contributi italiani – ha chiarito molti aspetti di questa condizione(1,2), pur lasciando ancora zone di incertezza. In provincia di Cuneo, dove odontoiatri e medici di famiglia intercettano quotidianamente pazienti in terapia oncologica o osteometabolica, la consapevolezza del problema diventa molto utile.

Dalla storia alla patogenesi

Le prime segnalazioni sistematiche di osteonecrosi mascellare correlata a bisfosfonati risalgono ai primi anni 2000 (3). Tra gli studiosi italiani, Vittorio Fusco ha contribuito a descrivere le caratteristiche cliniche e a definire i criteri diagnostici iniziali(1).
Parallelamente, la osteoradionecrosi (ORN) è nota già dal secolo scorso come complicanza della radioterapia per tumori testa-collo(4): un danno da ipovascolarizzazione e ipossia dei tessuti ossei irradiati, aggravato da traumi locali o infezioni(3). Oggi sappiamo che le patogenesi di MRONJ e ORN hanno punti comuni(2):

• riduzione del turnover osseo e della capacità riparativa;
• compromissione della microvascolarizzazione;
• fattori scatenanti locali come estrazioni dentarie, protesi incongrue, infezioni odontogene.

Prevenzione primaria

Il principio cardine, sia in pazienti candidati a radioterapia che in coloro che iniziano terapie con bisfosfonati o denosumab, è valutare lo stato orale prima dell’inizio della terapia. Come sottolineato dal Prof. Paolo Vescovi (Università di Parma) in più contributi(2), la bonifica odontoiatrica preventiva (rimozione di elementi compromessi, adeguamento protesico, igiene accurata) riduce drasticamente il rischio di ONJ/ORN.

In provincia di Cuneo ciò significa:

• creare percorsi rapidi tra oncologi/ematologi e odontoiatri di fiducia;
• sensibilizzare i MMG a segnalare precocemente i pazienti in procinto di iniziare tali terapie.

Prevenzione secondaria

Nei pazienti già in trattamento, la sorveglianza è fondamentale(2):

• controlli odontoiatrici periodici (ogni 3–6 mesi);
• evitare procedure traumatiche se non strettamente necessarie;
• preferire approcci conservativi o chirurgia minimamente invasiva.

La collaborazione tra MMG e odontoiatra consente di intercettare precocemente segni sospetti: dolore persistente, esposizione ossea, fistole, tumefazioni.

Gestione della malattia conclamata

Quando l’osteonecrosi è presente, la gestione è complessa e multidisciplinare(2,3):

• Stadi iniziali: controlli ravvicinati, antibiotici, collutori antisettici, riduzione del carico meccanico locale.
• Stadi avanzati: opzioni chirurgiche selettive, spesso integrate con laserterapia o terapie adiuvanti (campi di ricerca dove Vescovi ha prodotto numerosi lavori)(2).
• Ruolo del MMG: monitoraggio del dolore, gestione delle terapie concomitanti, educazione del paziente alla cura domiciliare.
• Ruolo dell’odontoiatra territoriale: identificare precocemente nuove esposizioni ossee, coordinarsi con il centro maxillo-facciale di riferimento per eventuali interventi chirurgici.

Fattori di rischio per osteonecrosi/osteoradionecrosi

• Terapia con bisfosfonati o denosumab
• Radioterapia testa-collo con tecniche obsolete (non IG-IMRT) con dosi ai mascellari > 60 Gy
• Estrazioni dentarie traumatiche
• Igiene orale scadente, protesi incongrue
• Diabete, immunodepressione

Principi di prevenzione e gestione

Discussione critica

L’esperienza clinica e la letteratura convergono su un punto: la prevenzione è più efficace della terapia(1).

Tuttavia, come ricordano Fusco e colleghi nelle raccomandazioni SICMF-SIPMO (2020) (1), la definizione stessa di osteonecrosi si è evoluta, includendo nuove classi di farmaci (antiangiogenetici, immunoterapici) e nuovi scenari epidemiologici. Questo richiede aggiornamento costante da parte dei professionisti.

Per i medici della provincia di Cuneo, l’impatto è duplice:

• Odontoiatri: ruolo centrale nella valutazione preventiva e nel monitoraggio clinico.
• MMG: punto di raccordo con gli specialisti, responsabili di segnalare tempestivamente sintomi sospetti e di coordinare le cure.

Questi aspetti saranno al centro del prossimo convegno ANDI Cuneo (ottobre 2025), con gli interventi di Fusco e Vescovi, che approfondiranno sia la storia della malattia sia le nuove strategie di prevenzione e gestione.

• L’osteonecrosi mascellare (farmaco-relata o post-radioterapia) è una complicanza grave ma prevenibile.
• La valutazione odontoiatrica prima di iniziare terapie a rischio è il passaggio chiave.
• La gestione clinica richiede collaborazione tra MMG, odontoiatri e centri specialistici.
• Fusco e Vescovi hanno dato contributi fondamentali alla comprensione della patologia e saranno tra i relatori del convegno ANDI Cuneo del 18 Ottobre (Sala Einaudi), occasione preziosa per un aggiornamento diretto.