Chirurgia non perforante del Glaucoma: stato dell’arte

Il glaucoma è una neuropatia ottica cronica e progressiva caratterizzata da un danno delle fibre nervose retiniche e della testa del nervo ottico, che si traduce in una perdita irreversibile del campo visivo. Questo danno è spesso, anche se non esclusivamente, correlato a un aumento della pressione intraoculare (IOP), che rappresenta il principale fattore di rischio modificabile.

L’incremento della IOP deriva da un deflusso inadeguato dell’umore acqueo, il fluido prodotto dai processi ciliari che circola nella camera anteriore dell’occhio e defluisce fisiologicamente attraverso il trabecolato e il canale di Schlemm, strutture localizzate a livello del limbus sclerocorneale (vedi Box.1). Il mancato drenaggio, dovuto a ostruzione, alterazioni strutturali o disfunzione delle cellule endoteliali trabecolari, determina l’accumulo dell’umore acqueo e l’aumento della pressione intraoculare (Vedi Box.2), che a sua volta causa sofferenza ischemica e meccanica delle cellule gangliari retiniche.

Per questo motivo, le strategie terapeutiche nel glaucoma – siano esse farmacologiche o chirurgiche – mirano tutte a ripristinare o potenziare il deflusso dell’umore acqueo.

Da qui nasce l’importanza di una profonda conoscenza dell’anatomia del limbus, sede delle strutture deputate al drenaggio dell’umore acqueo, e delle tecniche chirurgiche che agiscono su tale distretto.

Il trattamento chirurgico del glaucoma rappresenta una tappa indispensabile nella gestione dei pazienti con malattia in progressione quando la terapia medica, anche se tollerata, non consente di bloccare l’evoluzione del danno. In questo contesto, la chirurgia non perforante si è progressivamente affermata come opzione valida ed efficace nei casi di glaucoma primario ad angolo aperto grazie a un miglior profilo di sicurezza rispetto alla trabeculectomia tradizionale od alle altre tecniche perforanti.

Tecniche come la sclerectomia profonda e la canaloplastica evitano l’apertura diretta della camera anteriore ed i rischi ad essa connessi. Questo approccio consente di ridurre la pressione intraoculare (IOP) in modo graduale e stabile, limitando le complicanze potenzialmente gravi come ipotonia, emorragia, infezioni e distacchi coroideali.

Chirurgia non perforante

Sclerectomia profonda (Fig. n. 1)

È una tecnica filtrante che preserva l’integrità dell’endotelio Descemet e della membrana trabeculo-descemeto-sclerale. Prevede l’asportazione di tessutosclerale sino alla membrana trabecolo descemetica per facilitare il deflusso dell’umore acqueo senza penetrare in camera anteriore.

Fig.1 Sclerectomia Profonda (Deep sclerectomy)

Questa procedura ha l’obiettivo di ridurre la pressione intraoculare (IOP) in pazienti con glaucoma ad angolo aperto, migliorando il deflusso dell’umore acqueo senza creare una comunicazione diretta con la camera anteriore (cioè senza perforare l’occhio).

Si tratta di una tecnica conservativa ma complessa che richiede una preparazione precisa dei piani sclerali. Prevede la rimozione della porzione più esterna della sclera che si trova immediatamente sopra il trabecolato corneosclerale. Viene asportata la parete esterna del canale di Schlemm, il tessuto juxtacanalicolare e una porzione corneale profonda, lasciando intatta la membrana trabeculo-Descemet (TDM) spessa 15-20 M (Fig.1 Freccia rossa), che funge da membrana semipermeabile. Pertanto, non ci sarà alcuna fistola tra la camera anteriore e lo spazio subcongiuntivale. Il drenaggio è facilitato dall’umore acqueo che filtra attraverso la parete assottigliata del bulbo oculare in corrispondenza del trabecolo corneo-sclerale. L’umore acqueo viene raccolto in una camera di drenaggio intrasclerale da cui filtra negli spazi profondi (sovracoroideali) e superficiali (sottocongiuntivali).

Questo intervento ha I seguenti vantaggi: 1) Meno complicanze postoperatorie (ipotonia, emorragie in camera anteriore, infezioni della bozza); 2) Stabilità anatomica maggiore (la camera anteriore resta intatta); 3) Possibilità di intervenire secondariamente con goniopuntura laser YAG in caso di ipofiltrazione.

Canaloplastica (fig.2)

La canaloplastica è una procedura sviluppata per migliorare il drenaggio dell’umore acqueo e prevede la dilatazione e tensionamento del canale di Schlemm con microcatetere e sutura da trazione (es. prolene). Questo avviene tramite l’inserimento di un microcatetere all’interno (Fig.2 Freccia Rossa) del canale di Schlemm. Il microcatetere illuminato viene inserito nel canale di Schlemm e fatto avanzare per 360° lungo tutto il canale, iniettando viscoelastico per dilatarlo; poi si inserisce il filo di Prolene da tensionare (tensioning suture), senza creare una fistola. Questo migliora il deflusso naturale senza creare bleb (bozza)

Fig.2 – Canaloplastica

Il microcatetere trasporterà un filo di prolene singolo o doppio all’interno del canale dove verrà teso, nel tentativo di allungare la porzione giuxtacanalicolare del trabecolato e migliorare la capacità di drenaggio circonferenziale.

L’indicazione ideale per la chirurgia non perforante è rappresentata da pazienti con glaucoma ad angolo aperto in stadi lievi, moderati e gravi con residuo anche molto ridotto del campo visivo ( minor rischio di essere perso rispetto alle tecniche perforanti durante l’atto chirurgico), quando vi è scarsa tolleranza ai farmaci e nelle congiuntive compromesse dopo anni di terapia antiglaucomatosa. Inoltre ci sono indicazioni specifiche come nei glaucomi uveitici, negli occhi miopi elevati o nei pazienti già sottoposti a precedente chirurgia antiglaucomatosa (fallita) o a chirurgia vitroretinica.

Purtroppo, malgrado gli enormi vantaggi precedentemente esposti, tale tecnica non si è diffusa come avrebbe dovuto per le difficoltà chirurgiche (lunga curva d’apprendimento) e per la gestione nel post operatorio, procedure aggiuntive laser e infiltrazioni di antimetaboliti nella bozza (bleb) congiuntivale soggetta a fenomeni cicatriziali con perdita di filtrazione dell’umore acqueo.

Per poter appassionare e convertire a tale tecnica chirurgica altri colleghi il dr Caramello, alla luce della propria trentennale esperienza su tale metodica con più di 3.500 procedure eseguite, ha pensato di radunare i massimi esperti europei a Cuneo presso il Centro Abax per fare il punto su tali chirurgie e comunicare in modo semplice ed efficace i “segreti” che possano fare apprezzare e rendere accessibile la chirurgia non perforante del glaucoma ai molti chirurghi che sempre più sentono la necessità di eseguire sui loro pazienti tale tecnica.

Fondamentale quindi è una corretta gestione preoperatoria e postoperatoria del paziente. E anche se la curva di apprendimento può essere più lunga rispetto alla trabeculectomia, i vantaggi in termini di stabilità e qualità di vita giustificano la diffusione della tecnica.

Le complicanze, sebbene meno frequenti, non sono assenti: ostruzione del collettore, formazione di membrane fibrotiche, ipertono transitorio e fallimento della filtrazione possono richiedere reinterventi o trattamenti aggiuntivi. Una gestione attenta e tempestiva è quindi essenziale per il successo a lungo termine.

In conclusione, la chirurgia non perforante si configura oggi come una strategia chirurgica matura e affidabile, con indicazioni ben definite e margini di maggior diffusione grazie all’evoluzione tecnica e tecnologica. Il suo impiego in centri specializzati, supportato da un follow-up rigoroso, consente di offrire ai pazienti una soluzione efficace, sicura e rispettosa dell’anatomia oculare e della funzione visiva residua di pazienti molto compromessi e provati da una malattia silenziosa ed inesorabile.

Il ruolo del medico di medicina generale

Il medico di medicina generale svolge un ruolo cruciale nel follow-up post-operatorio di pazienti sottoposti a chirurgia non perforante del glaucoma:

• Controllare la terapia prescritta dall’oculista.
• Valutare la presenza di sintomi oculari (dolore, arrossamento, visione offuscata).
• Monitorare l’aderenza alla terapia.
• Segnalare tempestivamente all’oculista qualsiasi anomalia.

Take Home Message

• Il glaucoma si sviluppa per un difetto nel deflusso dell’umore acqueo, danneggiando il nervo ottico e il campo visivo.
• Esistono vari tipi (POAG, angolo chiuso, secondario, congenito), con eziologie diverse.
• I trattamenti procedono da colliri → laser → chirurgia.
• La chirurgia non-perforante (sclerectomia profonda e canaloplastica) offre riduzione pressoria significativa con minor rischio di ipotonia grave o infezioni da bleb (vedi Fig. n. 1).
• Sclerectomia profonda: crea percolazione attraverso TDM; più sicura in occhi delicati, ma circa 20–40 % dei casi necessita di laser post-operatorio per migliorare il deflusso. La perforazione della membrana durante l’atto chirurgico (Fig. n. 1; freccia rossa) è un errore tecnico, non una caratteristica voluta.
• Canaloplastica: ripristina il deflusso naturale dilatando il canale di Schlemm, evitando bleb (Vedi fig. n. 1 e 2 a confronto); richiede strumentazione, e competenza specifica. Non adatta se canale di Schlemm molto sclerotico o occluso
• Il medico di famiglia deve monitorare il postoperatorio, evidenziare eventuali complicanze e assicurare follow-up con l’oculista.

Il trabecolato è una specie di rete tridimensionale fatta di tante lamelle (o trabecole) sovrapposte come una spugna ordinata. Il trabecolato funziona come un filtro per l’umore acqueo (il liquido che nutre la cornea e il cristallino):

L’umore acqueo viene prodotto nella camera posteriore dal corpo ciliare, passa nella camera anteriore dell’occhio, per uscire attraverso il trabecolato corneo-sclerale, che fa da “colino”.

Dopo essere passato, il liquido finisce nel canale di Schlemm e poi nelle vene episclerali.

Ogni trabecolato è formato da:

• un’impalcatura di collagene e elastina
• rivestita da cellule endoteliali (tipo cellule vascolari)
• immersa in una matrice extracellulare ricca di proteoglicani

Si divide in tre zone principali (dall’interno dell’occhio verso l’esterno e prossimo al canale di Schlemm):

1. Trabecolato uveale
   1. È la parte più interna, a contatto con la camera anteriore.
   2. Ha trabecole grosse e spazi ampi → il liquido passa facilmente.
2. Trabecolato corneo-sclerale
   1. È la parte intermedia.
   2. Trabecole più fitte e spazi più piccoli → il passaggio dell’umore acqueo è più rallentato.
   3. È qui che si crea gran parte della resistenza al deflusso.
3. Zona juxtacanalicolare (o trabecolato cribroso)
   1. È la parte più esterna, a diretto contatto con il canale di Schlemm.
   2. Non ha vere trabecole, ma una rete fitta di matrice extracellulare.

Il complesso trabeculare e canale di Descemet viene spesso definito “membrana trabeculo-Descemet (TDM)” ovvero “membrana trabeculo-descemeto-sclerale”

Qui si crea la maggiore resistenza al passaggio del liquido → è il punto critico nel glaucoma

Fig.3: Glaucoma ad angolo aperto e ad angolo chiuso