A cura di Gianmauro Numico, Fulvio Pomero

Oggi commentiamo: Ravensberg J, Gussekloo J, Le Cessie S, Dekkers OM, Mooijaart SP, Poortvliet RKE. Discontinuation of Levothyroxine in Adults Aged 60 Years or Older. JAMA. 2026;335(17):1491-1498.

Spunti di riflessione

  • Il dogma della terapia inossidabile: molti pazienti over 60 continuano ad assumere levotiroxina per alterazioni ormonali passate e transitorie, un’abitudine clinica che li espone concretamente al rischio di tireotossicosi iatrogena senza offrire evidenti benefici sistemici.
  • La predittività del dosaggio minimo: il tasso di successo clinico nella sospensione del farmaco è strettamente correlato alla posologia in atto al momento del tentativo; i dosaggi minori o uguali a 50 µg/die costituiscono il vero spartiacque per tentare un deprescribing ragionevole e sicuro.
  • Il “tapering” non mina il benessere clinico: la riduzione graduale del principio attivo, se attentamente scandita nel tempo, non impatta in modo clinicamente rilevante sulla qualità di vita o sulla comparsa di forte sintomatologia da ipotiroidismo.
  • Evidenze ancora claudicanti: l’assenza di un vero gruppo di controllo clinico e la mancata stratificazione in base all’assetto degli anticorpi anti-TPO e all’eziologia del difetto originario raccomandano estrema prudenza prima di generalizzare i dati a tutti i pazienti in carico.

Commento discorsivo

Nella pratica clinica quotidiana, la prescrizione di levotiroxina si trasforma fin troppo spesso in un vero e proprio “abbonamento a vita”. Iniziamo il trattamento per un ipotiroidismo subclinico magari riscontrato occasionalmente in sede di esami di routine, oppure ereditiamo pazienti da altri colleghi per i quali continuiamo a rinnovare acriticamente i piani terapeutici, senza mai rimettere in discussione l’indicazione clinica originaria. Tuttavia, le evidenze crescenti, come sottolineano gli autori del paper in esame, ci ricordano implacabilmente che in molti anziani le alterazioni del TSH sono puramente transitorie e che il trattamento prolungato per forme subcliniche persistenti non offre reali e misurabili benefici clinici dopo i 60 anni. Al contrario, espone questi pazienti deboli a un rischio iatrogeno silenzioso ma insidioso: la tireotossicosi da sovradosaggio, con il suo ben noto corollario di fibrillazione atriale, osteoporosi, fratture ossee e declino cognitivo.

Lo studio prospettico pubblicato sulla rivista JAMA da Ravensberg e colleghi prova a scardinare questo riflesso prescrittivo condizionato, affrontando frontalmente il tabù della deprescrizione nella popolazione generale. I ricercatori olandesi hanno arruolato 370 pazienti over 60 (con un’età mediana di circa 70 anni, per l’80% donne) in terapia stabile con levotiroxina da almeno un anno, sottoponendoli a un protocollo ambulatoriale rigido di riduzione graduale della dose. I risultati a un anno sono incoraggianti e offrono solide basi di discussione: oltre un quarto dei partecipanti (precisamente il 25,7%) è riuscito a interrompere completamente l’assunzione del farmaco, mantenendo stabilmente un TSH inferiore a 10 mIU/L e un livello ematico di FT4 nei limiti di riferimento.

Il dato che merita la maggiore attenzione da parte del medico sul campo, però, è la profonda e attesa differenza di esito clinico in base al dosaggio basale assunto 10. Tra i pazienti che assumevano 50 µg al giorno o meno, quasi i due terzi (il 63,6%) hanno sospeso la terapia in via definitiva senza conseguenze chimiche. Al contrario, nei soggetti con dosaggi superiori, il tentativo di deprescrizione è sistematicamente fallito per il rapido innalzamento del TSH 16. Questo dato inoppugnabile conferma una sensazione empirica ampiamente diffusa tra noi clinici: i dosaggi “omeopatici” o di mero mantenimento psicologico nascondono spesso un quadro di eutiroidismo fisiologicamente ripristinato, in cui la compressa quotidiana è, nei fatti, superflua.

Dal punto di vista della trasferibilità clinica, il lavoro offre uno spaccato estremamente rassicurante in merito alla compliance del paziente. È stato documentato che la riduzione scalare della dose (con step previsti dal protocollo di 12,5-25 µg) non compromette in alcun modo la qualità di vita percepita. I sintomi ipotiroidei riferiti sono stati del tutto clinicamente marginali e persino sovrapponibili tra chi ha sospeso con successo la terapia e chi, invece, ha dovuto riprendere il farmaco a dosi piene. In parole povere, provare a togliere la compressa non genera quella sofferenza che spesso noi medici e i pazienti stessi temiamo a priori.

Ovviamente, da medici non possiamo cedere a un entusiasmo acritico, e una lettura indipendente del testo impone rigide cautele. In primo luogo, il trial clinico è a braccio singolo e condotto in aperto 14, 21: la mancanza di un gruppo di controllo clinico rende purtroppo arduo scindere in modo definitivo un eventuale effetto “nocebo” legato alla consapevolezza della riduzione dai reali sintomi biochimici di ipofunzione. Ancora più limitante per la trasferibilità nella realtà territoriale è l’assoluta mancanza di dati sulle indicazioni originarie della prescrizione e, soprattutto, sull’assetto anticorpale (TPO) dei partecipanti. Non sapere se ci troviamo di fronte a un tiroiditico autoimmune di Hashimoto con naturali fluttuazioni funzionali lente nel tempo oppure a un soggetto che anni prima ha manifestato una semplice tiroidite virale transitoria, inibisce la nostra capacità di profilare con precisione chirurgica il paziente in fallimento terapeutico 5. Infine, il follow-up fermo a dodici mesi solleva interrogativi legittimi sulla reale durabilità dell’eutiroidismo nel medio e lungo termine.

Nonostante queste chiare e dichiarate debolezze metodologiche, il messaggio centrale del lavoro olandese mantiene intatta la sua forza dirompente. Questo paper non è sufficientemente robusto da stravolgere da solo le direttive delle società scientifiche, ma ci fornisce oggi un solido appoggio EBM per smettere di agire per la sola forza dell’inerzia prescrittiva. Ci autorizza formalmente a proporre una prova di sospensione scalare e monitorata davanti all’anziano che assume dosi minime di levotiroxina. Passare da una logica delle perenni aggiunte a un approccio clinico basato sulla “sottrazione intelligente” è, ormai, un’assoluta priorità operativa.

“Cosa si può fare”

  • Applicazioni pratiche: valutare proattivamente l’opzione del deprescribing nei pazienti dai 60 anni in su che assumono da anni levotiroxina a dosaggi di 50 µg/die o inferiori, condividendo a priori con loro l’utilità e i limiti del tentativo clinico.
  • Avvertenze: procedere esclusivamente attraverso riduzioni scalari lievi e guidate, verificando con attenzione i livelli ematici di TSH e FT4 non prima di 6 settimane da ogni singola variazione posologica. Ripristinare la terapia in caso di riscontro di un TSH che superi o sia pari a 10 mIU/L.
  • Cosa NON fare: evitare categoricamente avventati tentativi di interruzione ormonale in soggetti inseriti in protocolli di terapia soppressiva per motivi oncologici, nei pazienti affetti da ipotiroidismo secondario centrale, pregresse irradiazioni cervicali o nei grandi operati, così come in tutti coloro che necessitano di alti dosaggi quotidiani di principio attivo.

 

Take Home Messages

  • La prescrizione cronica di levotiroxina non deve essere considerata un “fine pena clinico” irreversibile; riconsiderarne ciclicamente l’effettiva necessità clinica è un dovere, specialmente nella fascia d’età geriatrica.
  • A distanza di un anno dall’avvio della deprescrizione guidata, circa il 25% della coorte over 60 generale e ben il 64% di coloro che partono da dosi di mantenimento limitate (≤50 µg/die) riescono a terminare l’assunzione senza incorrere in recidive.
  • Il protocollo clinico di dismissione graduale non genera scompensi marcati e non riduce il benessere percepito dal paziente in merito all’astenia o alla sfera cognitiva.
  • Ognuna di queste decisioni va rigorosamente soppesata valutando lo storico del malato: l’assenza nell’attuale letteratura di dati chiari e univoci sulla genetica, sulle motivazioni del difetto originario e sugli anticorpi impone una stretta sorveglianza nel monitoraggio.

Bibliografia

  1. Ravensberg J, Gussekloo J, Le Cessie S, Dekkers OM, Mooijaart SP, Poortvliet RKE. Discontinuation of Levothyroxine in Adults Aged 60 Years or Older. JAMA. 2026;335(17):1491-1498.