A cura di:
Numico dr Gianmauro, S. C. Oncologia ASO S. Croce e Carle Cuneo
Quercia dr Alessandro nefrologo Asl CN 1 Cuneo

 

Il divario tra percezione medica e realtà clinica nella comunicazione del rischio, secondo una lucida analisi del BMJ

Oggi commentiamo: Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MPT, Frosch D, Légaré F, Montori VM, et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ. 2012;344:e256 1.

Spunti di riflessione

  • Il paradosso della percezione: molti medici ritengono di applicare già quotidianamente la shared decision making (SDM), ma l’osservazione sul campo smentisce questa convinzione, rivelando un gap profondo tra l’autopercezione del curante e la reale esperienza in ambulatorio.
  • L’asimmetria delle scelte cliniche: quando vengono adeguatamente informati sui rischi e benefici assoluti, i pazienti tendono a prendere decisioni cliniche nettamente più conservative rispetto ai loro curanti, fungendo da argine all’over-treatment.
  • Il conflitto latente con le linee guida: l’applicazione algoritmica e rigida dei protocolli spesso non prevede l’esplorazione delle preferenze individuali, ponendosi potenzialmente in contrasto con la reale centralità del paziente.
  • L’alibi delle risorse e dell’istruzione: si ritiene spesso che la SDM sia un “lusso” applicabile solo a pazienti colti; tuttavia, le evidenze suggeriscono che proprio i soggetti con bassa alfabetizzazione sanitaria traggano il massimo beneficio se supportati con strumenti adeguati.

Commento discorsivo

Come clinici, siamo spesso intimamente convinti di saper parlare ai nostri pazienti. Spieghiamo accuratamente le diagnosi, illustriamo le terapie e raccogliamo meticolosamente i consensi informati per tutelare noi stessi e la struttura. Eppure, questa analisi del gruppo di Stiggelbout pubblicata sul BMJ ci costringe a guardare oltre la superficie della nostra pratica quotidiana, smascherando un’illusione diffusa: il pensare di fare shared decision making (SDM) solo perché parliamo al malato, invece di decidere con lui.

Il nodo centrale sollevato dagli autori non è meramente etico, ma squisitamente metodologico. Coinvolgere un paziente non significa semplicemente consegnargli un foglio o elencare le complicanze emorragiche di una tonsillectomia pediatrica o gli effetti avversi muscolari di una statina. Significa, al contrario, costruire un percorso strutturato dove le evidenze scientifiche incontrano e rispettano il sistema di valori del paziente.

La forza di questo lavoro risiede nel modo in cui decostruisce le principali barriere psicologiche del medico. La prima, inevitabile resistenza è il fattore tempo. Gli autori non si rifugiano in un cieco entusiasmo e non nascondono il problema: ammettono esplicitamente che necessitiamo di ulteriori dati per capire se questo approccio imponga un prolungamento strutturale dei tempi di visita. Tuttavia, l’esperienza derivata da interventi sul campo (come l’uso delle “option grids” sperimentate nel Regno Unito o dei “visual tools” della Mayo Clinic) dimostra che impiegare supporti decisionali grafici e sintetici facilita il processo di deliberazione senza far collassare necessariamente le agende. Rielaborare i percorsi, delegando parte dell’informativa al triage infermieristico per preparare il terreno al consulto medico, rappresenta un’evoluzione organizzativa concreta e già sperimentata.

Sul piano prettamente prescrittivo, l’aspetto più dirompente dell’articolo è la dimostrazione che i pazienti, quando realmente istruiti sui rischi assoluti, diventano il miglior antidoto all’over‑treatment e alle derive della medicina difensiva. Pazienti adeguatamente informati tendono a richiedere meno procedure elettive e meno esami non necessari. La trasparenza sui rischi assoluti modifica infatti la loro percezione del rapporto rischio/beneficio. La SDM, spogliata della retorica buonista, si rivela uno strumento clinico di appropriatezza: riduce le variazioni ingiustificate della pratica e mitiga i costi legati all’eccesso di trattamenti.

Vi è però una tensione strutturale che l’articolo non elude: il cortocircuito con le linee guida. Oggi lavoriamo in un ecosistema in cui l’aderenza alle linee guida è considerata garanzia di qualità (e di sicurezza medico-legale). Eppure, i protocolli sono intrinsecamente normativi e troppo spesso zittiscono o “scavalcano” i valori del singolo malato. Integrare la SDM nella pratica reale richiede uno sforzo controintuitivo: avere il coraggio clinico di dichiarare l’incertezza, il cosiddetto “equipoise”, confermando al paziente che anche lo status quo, o la vigile attesa, rappresenta una scelta terapeutica altrettanto valida quanto il bisturi.

Certo, la letteratura su quanto la SDM modifichi davvero gli “hard outcomes” a lungo termine o riduca il numero effettivo di cause legali è ancora acerba e limitata. Non si tratta della panacea per i mali dei sistemi sanitari. Ma emerge con durezza editoriale un concetto ineludibile: la Medicina Basata sulle Prove (EBM) sarà sempre un progetto monco finché non impareremo a integrare la scienza del rischio probabilistico con l’arte di esplorare le paure di chi siede di fronte a noi.

Il consiglio della redazione

  • Applicazioni pratiche
    – Abbandonate le astruse percentuali di “rischio relativo”.
    – Comunicate sempre usando rischi assoluti e frequenze naturali (“Immaginiamo 100 pazienti esattamente come lei: scegliendo questa terapia, 5 eviteranno l’infarto, 95 non avranno alcun beneficio aggiuntivo”).
    – Incoraggiate attivamente i pazienti a farvi domande.
    – Fornite materiali decisionali da portare a casa, affinché la deliberazione non avvenga soltanto durante la visita e non sia delegata a fonti esterne spesso non correttamente informative.
  • Avvertenze
    – Esplorate il ruolo decisionale che il paziente desidera assumere solo dopo avergli fornito i dati. Molti pazienti sono inizialmente passivi per soggezione, ma cambiano atteggiamento una volta comprese chiaramente le opzioni.
  • Cosa NON fare
    – Non forzate l’autonomia a tutti i costi. Se, dopo un processo informativo esaustivo e neutrale, il paziente rifiuta il carico emotivo della scelta e vi chiede esplicitamente di decidere per lui, assecondatelo: forzarlo genererebbe solo angoscia e sfiducia.
    – Non usate il consenso informato come pigro surrogato della decisione condivisa.

 

Take Home Messages

  1. Dichiarare l’equipoise clinico
    Il primo passo della SDM è disinnescare l’aspettativa dell’atto medico “obbligatorio”, chiarendo che nella maggior parte delle scelte sensibili non esiste un’opzione superiore per tutti.
  2. L’informazione frena l’over-treatment
    I pazienti esposti a un bilancio equilibrato e trasparente tra rischi e benefici diventano decisori più conservativi dei loro stessi medici.
  3. La bassa scolarizzazione non è un alibi
    Al contrario del pregiudizio clinico diffuso, i soggetti con bassa alfabetizzazione sanitaria sono proprio quelli che ottengono l’incremento di partecipazione più alto se supportati da materiali visivi.
  4. Integrare, non allungare
    L’impiego sistematico di strumenti clinici agili (“option grids” da una pagina) modella positivamente il consulto medico senza trasformare ogni visita in un infinito dibattito filosofico.

    Bibliografia

    Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MPT, Frosch D, Légaré F, Montori VM, et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ. 2012;344:e256.