Il quadro culturale di partenza è scoraggiante ma chiarificatore. Dati di una indagine del 2018 su 10.000 cittadini documentano fraintendimenti che condizionano le scelte cliniche e l’aderenza: il 64% attribuisce agli antibiotici efficacia contro raffreddori e influenze; il 32% ritiene legittimo sospendere la terapia al miglioramento dei sintomi; il 44% pensa che la resistenza riguardi solo chi assume antibiotici.
Nel discorso culturale, un richiamo storico ha sottolineato il peso della comunicazione scientifica: Vincenzo Tiberio, medico molisano di fine Ottocento, osservò l’azione antibatterica di muffe in acqua di pozzo e ne pubblicò gli esiti in italiano, mentre Fleming nel 1929 — grazie a lingua e sede editoriale — rese globale la penicillina. Non è patriottismo, ma monito: come si comunica determina cosa diventa pratica.
Il messaggio emerso è netto: la resistenza è fenomeno ecologico e collettivo; l’esposizione a batteri multiresistenti — per via comunitaria, nosocomiale, alimentare, ambientale — coinvolge chiunque, indipendentemente dall’anamnesi farmacologica. Le pressioni selettive extraclìniche, tra zootecnia, acquacoltura e residui ambientali, amplificano la diffusione dei determinanti genetici di resistenza.
Sul piano operativo, il confronto ha riorganizzato il lessico della terapia in due assi: mirata e empirico-ragionata. La terapia mirata è via maestra quando possibile: identificare l’agente eziologico, caratterizzare suscettibilità e MIC, ottimizzare dose, via, durata e penetrazione tissutale.
Ma ostacoli concreti — tempi tecnici 48-72 ore per isolamento e antibiogramma, costi, contesto ambulatoriale — impongono spesso di iniziare in empirismo con razionalità. Qui l’onere del clinico è sapere “chi, dove, come”: forte sospetto di eziologia batterica; localizzazione precisa del focolaio; conoscenza dei pattern di resistenza locali, non surrogati da dati nazionali o europei. Le resistenze si distribuiscono a macchia di leopardo: emblematico il paradosso di Streptococcus pyogenes, sensibile alla penicillina ovunque ma con storiche impennate localizzate di resistenza ai macrolidi negli anni ’90.
Il paradosso dell’antibiogramma è stato posto al centro: l’antibiotico “migliore” in vitro non è automaticamente quello giusto per il paziente. MIC e aloni di inibizione dicono potenza microbiologica; la clinica richiede capacità di raggiungere e sostenere concentrazioni efficaci nel sito di infezione. Il dato grezzo della MIC è sterile senza l’integrazione PK/PD. Qui entrano i breakpoint: l’interpretazione S-I-R (Sensibile, Intermedio, Resistente) già incorpora farmacocinetica e farmacodinamica e, per il clinico, è gerarchicamente più affidabile del mero numero della MIC.
Un referto “Intermedio” apre tre strade: 1. cambiare molecola verso sensibilità piena; 2. aumentare il dosaggio (es. da 500 mg a 1 g) spingendo il picco; 3. manipolare il tempo di somministrazione nei primi due giorni, anticipando di 30-60 minuti per evitare valle sub-terapeutica.
È stata discussa e validata la “terapia d’attacco”: dose di carico iniziale (doppio dosaggio) seguita da dosi di mantenimento, particolarmente utile con molecole a lunga emivita e picchi iniziali modesti come l’azitromicina, per un abbattimento massivo precoce e riduzione del rischio di selezione di mutanti.
La fase preanalitica è emersa come l’anello più fragile e decisivo.
Un espettorato arrivato due ore dopo può perdere vitalità di patogeni come S. pneumoniae o H. influenzae, falsando il referto; un’urinocoltura impropriamente raccolta contamina il dato. Istruzioni precise al paziente elevano la qualità: contenitore sterile; igiene accurata dei genitali; mitto intermedio scartando il primo getto; apertura immediata del contenitore; consegna rapida. È stata sconsigliata la “prima urina del mattino” per artefatti da stazionamento; preferenza per urine rimaste in vescica ≤2 ore, con consegna prontissima o conservazione a temperatura controllata (frigorifero nelle stagioni calde). Affiancare sedimento all’urinocoltura migliora l’interpretazione: 100.000 UFC/mL con sedimento povero di leucociti e senza nitriti suggerisce contaminazione, da ripetere con istruzioni rinforzate. Per espettorato: evitare saliva, raccolta mattutina dopo risciacquo con sola acqua, colpo di tosse profondo, e valutazione citologica (cellule squamose/neutrofili) prima della coltura.
In odontoiatria, l’empirismo ragionato è spesso necessario per complessità logistiche del prelievo di anaerobi obbligati (Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, streptococchi orali). Senza sistemi di trasporto in atmosfera inerte, il prelievo diventa fragile. Principi cardine: drenaggio chirurgico dell’ascesso come prerequisito — senza drenaggio, anche il miglior antibiotico non raggiunge il focus — invio del pus e copertura idonea alla sede, spettro probabile, penetrazione in mucosa gengivale, tessuto osseo ed essudati. Dettagli pratici influenzano il dato: tampone orale prima di spazzolatura e collutorio; evitare sovra-igienizzazioni in assenza di patologia del cavo orale per preservare microbiota commensale con funzione barriera.
Il capitolo sull’asepsi ha scandito differenze operative con ricadute immediate sul rischio infettivo e sulla selezione resistenziale. Sterilizzazione e disinfezione non sono sovrapponibili: la prima abbatte tutte le forme microbiche e richiede imbustamento per preservare la sterilità fino all’apertura sul campo; l’esposizione all’aria ricolonizza lo strumento sterilizzato. I tessuti viventi non si “sterilizzano”: si disinfettano e, rimosso l’agente, tornano immediatamente colonizzabili. Parallelamente, si è smontato il mito della via intramuscolare “più efficace perché dolorosa”: la scelta della via deve rispondere a biodisponibilità, urgenza e gravità. In urgenza ospedaliera, endovena è mandatoria; a parità di PK, IM vs orale non cambia l’outcome e infliggere dolore senza valore aggiunto è antitetico alla medicina basata su evidenze.
Un ulteriore fraintendimento ha riguardato l’uso topico di antibiotici: il disinfettante (es. clorexidina) elimina il 99,9% in 1-2 minuti; l’antibiotico richiede esposizione continua 8-10 ore. Pomate antibiotiche applicate “ogni tanto” sono irrazionali, a meno di rilascio prolungato che mantenga concentrazioni tissutali stabili. In tutti gli altri casi, la scelta di elezione è il disinfettante topico.
Sulla durata della terapia, è stato discusso l’approccio “hit hard and hit fast”: dose d’attacco e trattamento intenso, con possibilità — nelle infezioni non complicate e non rientranti nelle eccezioni come polmoniti o rinosinusiti — di sospendere 48 ore dopo la risoluzione clinica completa. Prolungare oltre il necessario non aggiunge beneficio e accresce pressione selettiva sulla flora commensale.
La vera variabile critica resta l’aderenza: un ritardo di due ore può precipitare la concentrazione sotto la MIC; in quella finestra, con tempi di replicazione batterica di ~20 minuti, si generano 5-6 generazioni selezionate verso la resistenza. La comunicazione al paziente deve essere rigorosa: puntualità “da orologio svizzero”, assunzione della dose dimenticata appena possibile (salvo indicazioni specifiche), nessun consiglio di “saltare per evitare sovradosaggio”. Se la compliance non è sostenibile, l’inizio della terapia va valutato con estrema prudenza per evitare un peggioramento del quadro ecologico.
Una proposta pragmatica, ponte tra tempestività clinica e sorveglianza resistenziale, è l’approccio ibrido: avviare subito terapia empirico-ragionata, eseguendo il prelievo colturale prima della prima dose. L’antibiogramma, quando disponibile, consente aggiustamento mirato e alimenta banche dati locali di resistenza. Esperienze territoriali, come piattaforme attive a Cuneo al 20 giugno 2026, mostrano la fattibilità di sorveglianza aggiornata e consultabile in tempo reale, che migliora appropriatezza e preserva efficacia delle molecole.
Il filo conduttore è sempre lo stesso: comunicazione e metodo. Il medico non prescrive soltanto: riallinea rappresentazioni errate, istruisce sul campionamento e sulla aderenza, protegge la qualità del dato microbiologico e integra MIC, breakpoint e PK/PD nella decisione. La stewardship si esercita nel dettaglio: riduzione dell’inappropriatezza, qualità preanalitica maniacale, empirismo ancorato a sede e epidemiologia locale, drenaggio chirurgico quando indicato, scelte di via e durata coerenti con evidenza. Se il pubblico continua a credere che “l’antibiotico aiuti per l’influenza” o che “si può sospendere quando ci si sente meglio”, il fallimento è sistemico: rumore informativo, complessità del tema e, talvolta, fretta professionale. Colmare la distanza è parte integrante del mandato.
La Guerra dei Due Mondi: la piastra di Petri contro il letto del Paziente.
Prof. Roberto Mattina, già Professore ordinario di Microbiologia e Microbiologia clinica all’Università di Milano
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