Christian BRACCO e Primiano IANNONE si confrontano
Dott. Bracco: Dottore, veniamo a una criticità attuale e molto delicata: il nuovo manuale sulle “Buone Pratiche basate sul consenso”. Mi permetta un’osservazione più di natura legale che da clinico. Nella logica della Legge Gelli, la “buona pratica” non dovrebbe essere qualcosa che viene valutata ex post dal giudice, con l’ausilio dei CTU, nel singolo caso concreto laddove manchino linee guida? Il rischio di codificare a priori delle “buone pratiche” tramite consensus, decontestualizzandole, non rischia di creare un cortocircuito logico e normativo? Non dovrebbero essere modalità di agire valutate nel contesto e non liste istituzionalizzate a tavolino?
Dott. Iannone: Ha centrato perfettamente il punto, e condivido totalmente la sua preoccupazione. Il concetto di “buona pratica” nel nuovo manuale è estremamente scivoloso. A livello internazionale, per l’American medical Association of General Medical Council britannico, per buona pratica si intende l’insieme delle condotte mediche deontologicamente corrette, il rispetto del principio di beneficenza e di non maleficenza, dell’autonomia del paziente, dell’aderenza alle migliori conoscenze ed evidenze (le linee guida evidence-based!) e la dimostrazione di aver agito nel rispetto dei migliori standard professionali. Allo stato attuale , il “consenso degli esperti” ha piena legittimità su questioni extra-cliniche, valoriali o di priorità strategica sulla scelta dell’allocazione dei servizi su una base di equità e di proporzionalità delle cure, ad esempio: non su questioni tecniche e cliniche, dove è il GRADE che deve dare l’indicazione. Lo stesso GRADE peraltro definisce le circostanze dove si possono emanare “Good Practice Statements” al posto di raccomandazioni evidence based, ma sono situazioni tutto sommato rare. Non è la presenza o meno di evidenze che rende fruibile il GRADE: anzi è proprio quando le evidenze sono scarse o contraddittorie che il GRADE diventa necessario per evitare la deriva imprevedibile e incontrollata delle opinioni degli esperti (posto che non ci siano conflitti di interesse alle spalle). Ma se usiamo il “consenso” come scorciatoia per produrre raccomandazioni cliniche terapeutiche, aggirando la revisione sistematica della letteratura perché il metodo GRADE è considerato “troppo faticoso”, apriamo una falla nel sistema. Rischiamo di legittimare pratiche basate su chi le scrive e non sulla solidità dei dati. Se l’ISS ratifica queste liste decontestualizzate, rischia di diventare un notaio che mette il bollino su decisioni prese altrove, spesso in contesti non privi di conflitti d’interesse.
Dott. Bracco: Questo ci porta dritti al tema della sostenibilità. Se abbandoniamo il rigore del GRADE per abbracciare il “consenso” degli esperti, quali sono i rischi concreti per il bilancio del Sistema Sanitario Nazionale?
Dott. Iannone: L’impatto economico è devastante. Senza il filtro rigido delle evidenze, si tende ad allargare le maglie prescrittive. Si potrebbero citare esempi di farmaci o dispositivi che producono benefici modesti rispetto ai costi, che in alcuni casi raggiungono una spesa annua di circa 15 milioni di euro; spesso, inoltre, una quota rilevante di tale spesa è destinata a pazienti over 80, popolazione nella quale l’entità dei benefici attesi è assai discutibile e con esiti clinici modesti, mentre il trattamento è promosso da consensus o linee guida consensus-based, intrise di conflitti di interesse, autoreferenzialità e opacità metodologica (l’opposto delle LG GRADE). Senza il metodo GRADE che analizza la certezza delle prove e tutte le dimensioni che affiancano le raccomandazioni in modo trasparente ed esplicito, queste pratiche dilatano la spesa pubblica senza garantire benefici di salute proporzionali, sottostimano o ignorano i rischi e i costi connessi, sottraendo risorse ad altri settori della sanità. .
Dott. Bracco: Di fronte a questa deriva verso una “Eminence-based medicine” che minaccia l’indipendenza scientifica e la sostenibilità, quale soluzione vede?
Dott. Iannone: La soluzione è che l’istituzione pubblica riacquisti centralità e indipendenza. Non servono duemila linee guida fatte male o basate sul consenso. Servono poche linee guida sui temi cruciali, prodotte direttamente dall’istituzione pubblica se le società non bastassero (ISS, Ministero), finanziando ricercatori e metodologi indipendenti, usando le società scientifiche come stakeholder qualificati ma non necessariamente come “proprietari” o protagonisti unici del processo. Se investissimo anche solo una frazione infinitesima di quanto sprechiamo in farmaci, procedure, interventi e dispositivi medici che rincorrono la novità (a caro prezzo) senza garantire vera innovatività per produrre linee guida rigorose, il risparmio per il SSN e i benefici di salute per il Paese sarebbero enormi. Si fa un gran parlare di consenso, ma dobbiamo avere il coraggio di legittimare il dissenso nella scienza, coltivare il dubbio metodologico e abituarci all’incertezza: non cercare il consenso facile.Il GRADE e la Evidence-based medicine sono nate per questo. Se cediamo ora alle “buone pratiche” definite per consenso e per pigrizia intellettuale e arretratezza metodologica, si apre una deriva che mette a repentaglio la tenuta e il futuro del Servizio Sanitario Nazionale
Bibliografia
Iannone P. Intervista su Legge Gelli, SNLG e metodo GRADE. Trascrizione colloquio con Dott. Bracco. 2026.
Take home message
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- Natura delle Buone Pratiche: Non dovrebbero essere liste preconfezionate a priori, ma valutazioni contestuali ex post in assenza di linee guida, per evitare rigidità dannose.
- Deriva del Consenso: Usare il consenso come scorciatoia per raccomandazioni cliniche reintroduce l’autoreferenzialità e abbassa la qualità delle cure.
- Sostenibilità: L’assenza di rigore metodologico favorisce l’estensione di terapie costose a pazienti che non ne traggono beneficio (es. Tafamidis negli over 80), minando il bilancio del SSN.
