Farmacovigilanza in odontoiatria e ADR orali

Il farmaco “non c’entra”? In bocca spesso sì: il buco nero della farmacovigilanza che si vede dalla poltrona
Prof.ssa Giuseppina Campisi – Università degli Studi di Palermo, Palermo, Italia

Le reazioni avverse a farmaci (ADR) con manifestazioni nel cavo orale costituiscono un’area ancora sottoriconosciuta in odontoiatria e medicina orale, con impatto diretto su sicurezza del paziente, appropriatezza clinica e qualità del dato di farmacovigilanza. Un progetto condotto in collaborazione con AIFA e attivato in alcune Regioni ha mostrato, nel triennio 2019-2021, una segnalazione spontanea globalmente bassa delle ADR odonto-stomatologiche, con scarto evidente tra casi attesi e casi notificati. L’eccezione quantitativa è stata rappresentata dalle segnalazioni correlate ai vaccini anti-COVID, a conferma di quanto l’attenzione “di sistema” condizioni il reporting.

L’epidemiologia rende il tema prioritario: in 2021 una quota rilevante di anziani risultava in politerapia (≥5 principi attivi/die, con una frazione non trascurabile ≥10), aumentando interazioni, variabilità farmacocinetica/farmacodinamica e suscettibilità individuale; inoltre il cosiddetto “paradosso donna” (maggiore aspettativa di vita ma più anni vissuti con cronicità) si traduce in maggiore esposizione farmacologica. Coerentemente, una pubblicazione 2024 riportava circa il 60% delle segnalazioni di ADR riferite a pazienti di sesso femminile.

In studio, molte ADR non si presentano come “allergie classiche” ma come quadri subdoli: iposcialia/xerostomia con candidosi e incremento di carie cervicali, bruciore orale, ulcerazioni simil-aftosiche, iperplasia gengivale (anticonvulsivanti, calcio-antagonisti, immunomodulatori), pigmentazioni esogene, fino a reazioni immuno-mediate (angioedema, eritema multiforme, eritema fisso). Particolare attenzione meritano le reazioni lichenoidi farmaco-indotte, clinicamente sovrapponibili a lichen planus o forme da contatto e considerate lesioni potenzialmente maligne: possono essere associate anche a molecole “non intuitive” e di larghissimo impiego (statine, ipoglicemizzanti orali, FANS, beta-bloccanti, ACE-inibitori). La valutazione richiede integrazione tra semeiotica orale e anamnesi farmacologica strutturata, con criteri di plausibilità (temporalità, de-challenge) e diagnosi differenziale; il re-challenge non è pratica routinaria. Nei pazienti oncologici, oggi spesso cronici, target therapy e immunoterapia possono indurre mucositi/ulcerazioni e quadri lichenoidi con ricadute sull’aderenza e sulla continuità delle cure.

La segnalazione non richiede certezza del nesso: per AIFA ADR è qualunque effetto nocivo e non voluto da medicinale, includendo errori terapeutici, off-label, abuso e sovradosaggio. È dovere deontologico (art. 13) e obbligo normativo: il Decreto Interministeriale 2015, art. 22 richiama strutture e operatori alla notifica tempestiva. Operativamente, strumenti digitali (atlante iconografico, sinossi, test, FAD ECM) e canali di second opinion con risposta entro 72 ore possono ridurre l’under-reporting; altrettanto centrale è la documentazione pre-operatoria: la gestione di antiaggreganti/anticoagulanti e rimodulazioni terapeutiche compete al prescrittore, mentre l’odontoiatra deve formalizzare richiesta e scambio informativo, tutelando paziente e tracciabilità.

Take home message
1. Sospettare ADR orali anche oltre le “allergie”: conta il danno inatteso, non la certezza causale.
2.Politerapia, età avanzata e sesso femminile aumentano rischio e complessità diagnostica.
3. Xerostomia/iposcialia, bruciore, candidosi, ulcere e reazioni lichenoidi richiedono anamnesi        farmacologica strutturata (anche terapie pregresse).
4. Segnalare anche eventi non gravi: è obbligatorio (D.I. 2015, art. 22) e migliora la sicurezza a livello di sistema.
5. Nessuna sospensione autonoma di terapie sistemiche: collaborazione formale con MMG/specialisti e documentazione in cartella.

Discromie dentali e MRONJ da farmaci a rischio

Quando l’osso “non guarisce” e il dente cambia colore: segnali farmacologici che l’ambulatorio non può banalizzare
Dott.ssa Martina Coppini – Università degli Studi di Palermo

Nel capitolo delle reazioni avverse farmacologiche del cavo orale, due eventi richiedono un’attenzione strutturata da parte di medici e odontoiatri: le discromie dentali e la medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ). Le prime sono spesso intercettabili e gestibili, ma possono orientare l’anamnesi terapeutica; la seconda è meno frequente, tuttavia ad alto impatto funzionale, prognostico e medico-legale, imponendo integrazione reale tra prescrittore, odontoiatra e territorialità.

Le discromie si distinguono in estrinseche e intrinseche. Le estrinseche sono pigmentazioni superficiali dello smalto, in genere reversibili con igiene professionale e correzione delle abitudini; tra i fattori favorenti ricorrono nicotina e antisettici topici (collutori alla clorexidina), oltre a preparati con sali di ferro o cloruro stannoso e alcune terapie antibiotiche/antibatteriche orali (es. amoxicillina, doxiciclina, metronidazolo) con possibili colorazioni superficiali. Le intrinseche derivano da incorporazione di pigmenti durante l’odontogenesi o da condizioni sistemiche e non sono eliminabili con la sola detersione: il prototipo è l’esposizione a tetracicline in gravidanza o nelle prime fasi di vita; alcune tonalità suggeriscono diagnosi differenziali sistemiche (rosa nelle porfirie, grigio-bruno nell’eritroblastosi fetale, giallo-bruno nella fluorosi). Anche fluorochinoloni (es. ciprofloxacina) sono citati in contesti selezionati.

La MRONJ è definita come necrosi progressiva dell’osso mandibolare e/o mascellare in soggetti esposti a farmaci a rischio (antiriassorbitivi e antiangiogenetici), in assenza di radioterapia del distretto testa-collo. Il rischio è dose-, frequenza- e durata-dipendente e va ragionato in termini di dose cumulativa, particolarmente per i bifosfonati per la loro persistenza scheletrica (con possibili effetti a lungo termine anche dopo sospensione). Il profilo di rischio è “dinamico”: oltre ai pazienti oncologici con metastasi ossee/mieloma (alte dosi) e ai pazienti osteoporotici (basse dosi, rischio individuale spesso <1%), esiste una categoria borderline di pazienti oncologici senza metastasi ossee trattati a basse dosi per prevenzione/trattamento della perdita di densità ossea; tali pazienti possono migrare successivamente a regimi ad alte dosi con incremento sostanziale del rischio complessivo.

Sul piano clinico, l’assenza di osso esposto non esclude MRONJ: possibili presentazioni includono ascessi odontogeni, fistole intra/extraorali, tumefazioni, sequestri spontanei, dolore variabile. È cruciale integrare anamnesi farmacologica documentata, valutazione clinica e imaging: l’ortopantomografia è un primo livello, ma la TC è spesso determinante per conferma e stadiazione (sclerosi midollare focale, erosioni corticali, alterazioni osteolitiche e trabecolari). La stadiazione italiana distingue forme focali (processo dento-alveolare), diffuse (coinvolgimento del processo basale) e complicate (fratture patologiche e/o estensione a seno mascellare/zigomo/palato, fistole extraorali).

Un punto che modifica la pratica è la lettura dei “trigger” locali: oggi parodontite, perimplantite e microtraumi (protesi incongrue, decubiti su mucosa sottile o su esostosi) risultano spesso determinanti più dell’estrazione in sé; non di rado l’avulsione rende manifesta una necrosi già presente. Ne deriva una prevenzione primaria continua (prima/durante/dopo terapia), con follow-up programmato (orientativamente ogni 4 mesi nelle alte dosi e ogni 6 mesi nelle basse dosi, modulando in base a parodontite/perimplantite e mucositi). Le procedure non invasive sono generalmente da privilegiare; quelle invasive solo se indispensabili per focolai non controllabili. Ogni eventuale sospensione/riprogrammazione del farmaco non è mai “autonoma” e deve essere concordata e tracciata con il prescrittore. In riabilitazione, l’implantologia è controindicata nei pazienti oncologici ad alte dosi; nelle basse dosi va valutata caso per caso con consenso informato specifico, considerando che anche le alternative protesiche possono aumentare i microtraumi.

Infine, un alert diagnostico: nei quadri clinico-radiologici incongrui o con evoluzione atipica, la diagnosi differenziale deve includere sempre il carcinoma orale squamocellulare; in tali scenari la biopsia ossea/mucosa non va procrastinata, per evitare ritardi oncologici.

Take home message
1. Discromie: distinguere estrinseche (spesso reversibili) e intrinseche (odontogenesi/condizioni sistemiche, es. tetracicline).
2. MRONJ: rischio dose-, durata- e dose cumulativa-dipendente; profilo “dinamico” con pazienti borderline che possono migrare ad alte dosi.
3. MRONJ può essere non esposta: anamnesi farmacologica documentata + clinica + TC spesso indispensabile per diagnosi/stadiazione.
4. Driver locali principali: infezione parodontale/peri-implantare e microtraumi protesici più che l’estrazione in sé; prevenzione e follow-up regolari (≈4 mesi alte dosi; ≈6 mesi basse dosi).
5. Se il quadro non torna, includere carcinoma orale squamocellulare e considerare biopsia; ogni modifica della terapia sistemica va condivisa con il prescrittore.