A cura di: Alessandro QUERCIA

Recensione dell’articolo: Ten tips to reduce fracture risk by non-pharmacologic interventions in CKD-associated osteoporosis di Hansen D et al. Clinical Kidney Journal, sfag303, https://doi.org/10.1093/ckj/sfag303
L’osteoporosi associata alla malattia renale cronica (CKD) è una condizione clinica distinta che colpisce circa il 25% di tutti i pazienti con CKD, raggiungendo una prevalenza del 75% nei pazienti anziani in dialisi. Nonostante l’alto rischio, con i pazienti in dialisi che presentano una probabilità di frattura tre volte superiore rispetto alla popolazione generale, questa condizione rimarrà spesso sottodiagnosticata a causa di un diffuso “nichilismo diagnostico e terapeutico”.
Il presente documento delinea un approccio multifattoriale basato su interventi non farmacologici, che rappresentano la prima linea di trattamento. Questi interventi mirano a migliorare la forza ossea e ridurre il rischio di cadute, agendo su fattori modificabili quali l’apporto nutrizionale (calcio, vitamina D, proteine), lo stile di vita (esercizio fisico, cessazione del fumo), la revisione della polifarmaterapia e la gestione della sicurezza domestica. L’evidenza suggerisce che un approccio coordinato possa ridurre significativamente il rischio di fratture secondarie e la mortalità correlata.

 

Interventi non farmacologici

Ottimizzazione del metabolismo minerale e vitaminico
La gestione del calcio e della vitamina D richiede un equilibrio critico nei pazienti con CKD, poiché sia la carenza che l’eccesso comportano rischi significativi.
  • Calcio: si raccomanda un apporto giornaliero totale di 800–1000 mg, senza superare i 1500 mg. Un carico eccessivo di calcio favorisce la calcificazione cardiovascolare, mentre una carenza può stimolare l’iperparatiroidismo secondario. È fondamentale considerare non solo la dieta, ma anche i supplementi e i leganti del fosforo contenenti calcio.
  • Vitamina D: l’obiettivo è mantenere i livelli di 25-idrossivitamina D superiori a 75 nmol/L (30 ng/mL). Anche i pazienti in dialisi possono beneficiare di supplementi nutrizionali di vitamina D, che aiutano a controllare l’iperparatiroidismo e ridurre la perdita ossea.
  • Vitamina K: spesso carente nei pazienti con CKD, una sua adeguata assunzione (presente in verdure verdi, frutta e oli vegetali) è associata a una riduzione delle fratture ossee e delle calcificazioni vascolari.
Supporto nutrizionale e gestione del carico acido
La conservazione dello stato nutrizionale è un pilastro della salute ossea, poiché la perdita di peso e il deperimento proteico-energetico accelerano la fragilità scheletrica.
  • Prevenzione della perdita di peso: un calo ponderale involontario superiore al 5% in 3–6 mesi richiede un intervento immediato. L’apporto energetico dovrebbe essere di circa 30–35 kcal/kg/giorno.
  • Riduzione del carico acido: la CKD compromette l’escrezione di acidi, portando ad acidosi metabolica, che causa perdita di minerali dall’osso. Una dieta basata su alimenti vegetali (frutta e verdura) agisce come carico alcalino.
  • Apporto proteico:

     

    • Pazienti non in dialisi: circa 0,8 g/kg di peso corporeo al giorno.
    • Pazienti in dialisi o sarcopenici: 1,0–1,2 g/kg (fino a 1,5 g/kg per trattare la malnutrizione).
      È preferibile l’uso di proteine vegetali, che generano un carico acido inferiore e contengono fosforo con minore biodisponibilità.
Modifiche dello stile di vita ed esercizio fisico
  • Fumo e alcol: il fumo ha effetti tossici diretti sugli osteoblasti e altera l’asse paratormone-vitamina D. Il consumo eccessivo di alcol (più di 2-3 bicchieri al giorno) aumenta il rischio di cadute e malnutrizione. L’astensione è fortemente raccomandata.
  • Esercizio fisico: l’allenamento della forza e della coordinazione migliora la densità minerale ossea e riduce il tasso di cadute. Nei pazienti in emodialisi, l’esercizio eseguito durante le sessioni di dialisi è un metodo efficace per aumentare l’attività fisica e migliorare l’equilibrio.

Gestione clinica: farmaci e neuropatia

La politerapia è molto frequente in pazienti affetti da CKD (media di 19 pillole al giorno in dialisi). Pertanto vengono suggerite le seguenti accortezze:
  • Revisione dei farmaci (deprescribing): è essenziale identificare i “Fall-Risk-Increasing Drugs” (FRIDs), come psicofarmaci, antiepilettici e alcuni antipertensivi.
  • Neuropatia periferica: colpisce il 60–90% dei pazienti in dialisi. La riduzione delle tossine uremiche tramite la dieta o il trattamento dialitico, insieme al controllo del diabete e alla correzione della carenza di vitamina B12, può stabilizzare la funzione nervosa e migliorare l’equilibrio.
  • Ipotensione ortostatica: molto comune (fino al 42% nei pazienti in emodialisi). Le strategie includono transizioni graduali alla posizione eretta, revisione dei regimi antipertensivi e gestione oculata della rimozione dei fluidi durante la dialisi.
Prevenzione delle cadute
  • Sicurezza domestica: circa la metà delle cadute avviene in casa. Interventi come il miglioramento dell’illuminazione, la rimozione di tappeti mobili e l’uso di calzature adeguate possono ridurre le cadute del 7%.
  • Salute visiva: la cataratta è prevalente (33–80%) nella CKD. La chirurgia della cataratta può ridurre il rischio di frattura dell’anca fino al 16% nella popolazione generale.
  • Fracture Liaison Service (FLS): questo modello multidisciplinare identifica i pazienti che hanno già subito una frattura per prevenire eventi secondari. I dati indicano che gli interventi FLS riducono significativamente il rischio di fratture secondarie (RR 0,68) e la mortalità (OR 0,65).
Farmaci che aumentano il rischio di cadute e fragilità ossea
La seguente tabella sintetizza le classi di farmaci comunemente usate che possono compromettere la salute ossea o aumentare il rischio di cadute nei pazienti con CKD.

 

Classe farmacologica Meccanismo di rischio Considerazioni specifiche per CKD
Glucocorticoidi Riducono la formazione ossea; causano atrofia muscolare. Spesso usati per malattie renali e trapianti.
Inibitori della pompa protonica (PPI) Riducono l’assorbimento di calcio e magnesio; causano neuropatia (deficit B12). Associati a un aumento del rischio di fratture nei pazienti in dialisi.
Benzodiazepine Causano sedazione, debolezza muscolare e vertigini. Alto rischio di accumulo a causa della ridotta clearance renale.
Antidepressivi Causano squilibrio e declino accelerato della BMD. Rischio di iponatriemia e disturbi del movimento.
Diuretici dell’ansa Aumentano l’escrezione di calcio (nella popolazione generale). L’effetto sull’escrezione di calcio è trascurabile nella CKD avanzata.
Oppioidi Causano sonnolenza, confusione e ipotensione. Aumento del rischio di intossicazione per ridotta clearance renale.
Anticoagulanti (eparina/Warfarin) L’eparina riduce la formazione ossea; il warfarin altera la mineralizzazione. L’uso a lungo termine aumenta il rischio di fratture.

Conclusioni

La prevenzione delle fratture nei pazienti con CKD richiede un approccio multifattoriale e personalizzato. Gli interventi non farmacologici non dovrebbero essere visti come opzionali, ma come parte integrante e prioritaria del piano terapeutico. L’implementazione di algoritmi di valutazione del rischio di caduta e l’integrazione di competenze nefrologiche nei Fracture Liaison Services sono passaggi fondamentali per colmare le attuali lacune assistenziali.