Impatto dello screening colonscopico sul rischio di cancro del Colon-Retto e mortalità correlata: analisi dello studio NordICC

Recensione dell’articolo Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer  and Related Death M. Bretthauer, M. Løberg, P. Wieszczy, M. Kalager, L. Emilsson, K. Garborg, M. Rupinski, E. Dekker, M.  Spaander, M. Bugajski, Ø. Holme, A.G. Zauber, N.D. Pilonis, A. Mroz, E.J. Kuipers, J. Shi, M.A. Hernán, H.-O. Adami, J. Regula, G. Hoff, and M.F. Kaminski, for the NordICC Study Group*N Engl J Med 2022;387:1547-56.

È stata condotta un’analisi dei risultati dello studio NordICC (Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer), un trial randomizzato pragmatico volto a quantificare l’efficacia dello screening colonscopico sulla popolazione generale. Condotto tra il 2009 e il 2014 in Polonia, Norvegia e Svezia, lo studio ha coinvolto 84.585 partecipanti sani di età compresa tra 55 e 64 anni.

I risultati principali 

Dopo un follow-up mediano di 10 anni lo studio ha evidenziato:

• Riduzione del Rischio: l’invito a sottoporsi a una singola colonscopia ha ridotto il rischio di sviluppare il cancro del colon-retto del 18% nell’analisi intention-to-screen.
• Mortalità Correlata: non è stata rilevata una riduzione statisticamente significativa della mortalità per cancro del colon-retto nell’analisi intention-to-screen (0,28% nel gruppo invitato rispetto allo 0,31% nel gruppo di controllo).
• Analisi Per-Protocol: nelle stime regolate per i partecipanti che hanno effettivamente eseguito l’esame (adesione al 42%), i benefici potenziali sono stati molto più marcati, con una riduzione del rischio di cancro del 31% e una riduzione della mortalità correlata del 50%.
• Sicurezza: la procedura è risultata sicura, con una bassa incidenza di complicanze maggiori (0,13% di sanguinamenti) e nessuna perforazione o decesso correlato allo screening entro 30 giorni.

Metodologia e Design dello Studio

Lo studio NordICC è stato progettato come un trial pragmatico su larga scala per riflettere le condizioni reali dei programmi di screening della popolazione.

Partecipanti e Randomizzazione
I partecipanti sono stati estratti dai registri della popolazione in quattro paesi (Polonia, Norvegia, Svezia e Paesi Bassi).

• Criteri di inclusione: uomini e donne tra 55 e 64 anni che non avevano precedentemente subito screening.
• Randomizzazione: rapporto 1:2 tra il gruppo invitato a una singola colonscopia screening e il gruppo di controllo (cure abituali, nessun invito o screening).
• Nota sui dati: i dati provenienti dai Paesi Bassi sono stati esclusi dall’analisi finale a causa di nuove normative europee (GDPR) e leggi olandesi che hanno impedito la fornitura di dati di follow-up per il gruppo di controllo.

Intervento
Tutte le colonscopie di screening sono state eseguite in centri dedicati con un programma di garanzia della qualità. Le lesioni rilevate sono state rimosse e i tumori biopsiati. I partecipanti con diagnosi di cancro sono stati inseriti nei percorsi di cura nazionali.

Analisi dei risultati principali (intention-to-screen)
L’analisi intention-to-screen valuta l’effetto dell’invito allo screening sull’intera popolazione assegnata, indipendentemente dal fatto che l’esame sia stato effettivamente eseguito.

Incidenza del Cancro del Colon-Retto e mortalità

Il numero necessario di pazienti da valutare per prevenire un caso di cancro del colon-retto entro 10 anni è stato calcolato in 455.

Differenze Geografiche e Partecipazione
L’adesione allo screening ha variato sensibilmente tra i Paesi:

• Norvegia: 60,7% di partecipazione. Il rapporto di rischio per l’incidenza è stato di 0,76.
• Polonia: 33,0% di partecipazione. Il rapporto di rischio per l’incidenza è stato di 0,84.
• Svezia: 39,8% di partecipazione.

Analisi Per-Protocol Regolata
Poiché solo il 42% dei soggetti invitati ha effettivamente eseguito la colonscopia, i ricercatori hanno condotto un’analisi per stimare l’effetto dello screening se tutti i partecipanti avessero aderito.

1. Rischio di Cancro: ridotto dallo 1,22% allo 0,84% (rapporto di rischio stimato: 0,69).
2. Mortalità Correlata: ridotta dallo 0,30% allo 0,15% (rapporto di rischio stimato: 0,50).

Questi dati suggeriscono che il beneficio reale per chi si sottopone all’esame è sostanziale, nonostante i risultati più modesti a livello di popolazione generale.

Performance dello Screening e Sicurezza

La qualità delle procedure eseguite è stata monitorata rigorosamente attraverso specifici indicatori.

Indicatori di Qualità

• Intubazione cecale: raggiunta nel 96,8% dei casi.
• Preparazione intestinale: giudicata adeguata (buona o ottima) in oltre il 90% delle colonscopie.
• Rilevamento di Adenomi: identificati e rimossi nel 30,7% dei partecipanti sottoposti a screening.

Eventi Avversi
La sicurezza della procedura è stata confermata dall’assenza di perforazioni o decessi correlati allo screening entro 30 giorni dall’esame. Sono stati registrati 15 casi di sanguinamento maggiore (0,13%) dopo la rimozione di polipi, tutti trattati endoscopicamente senza necessità di ulteriori interventi.

Conclusioni degli autori
Lo studio NordICC fornisce prove cruciali sull’efficacia della colonscopia come test di screening primario, pur sollevando punti di discussione sulla sua superiorità rispetto ad altri metodi.

Gli autori osservano che la riduzione del rischio di cancro (31% nell’analisi per-protocol) è simile a quella osservata nei trial sulla sigmoidoscopia (33-40%). Ciò suggerisce che la colonscopia potrebbe non essere sostanzialmente superiore alla sigmoidoscopia nel ridurre l’incidenza del cancro nel breve-medio termine (10 anni).

Rischi assoluti e prospettive future

• Mortalità: la mancanza di una riduzione significativa della mortalità nell’analisi principale potrebbe essere dovuta al fatto che i benefici dello screening endoscopico emergono più lentamente rispetto alla riduzione dell’incidenza. Inoltre, i tassi di mortalità assoluti sono stati inferiori alle previsioni iniziali, riflettendo possibilmente migliori opzioni terapeutiche e una tendenza alla diminuzione del rischio di cancro in molti paesi.
• Importanza del Follow-up: poiché la rimozione dei polipi previene lo sviluppo futuro del cancro, gli autori prevedono che l’effetto dello screening diventerà più evidente con un follow-up più lungo (15 anni).
• Personalizzazione: i risultati sottolineano la necessità di discutere con i pazienti i benefici assoluti, i danni e l’onere delle diverse opzioni di screening (colonscopia, sigmoidoscopia, test fecali) attraverso un processo di decisione condivisa.

L’invito allo screening colonscopico riduce significativamente l’incidenza del cancro del colon-retto a 10 anni, sebbene l’effetto sulla mortalità non sia ancora statisticamente provato nella popolazione generale in questa fase del follow-up.