Dalle evidenze alla cura

Preso atto di come il processo decisionale in medicina sia un atto complesso, sospeso tra scienza ed esperienza, fondato sulla capacità di conciliare i tre determinanti decisionali (malattia, persona, trattamento), evidenziamo come ogni giorno il medico sia chiamato a trovare equilibrio tra ciò che la letteratura indica come “efficace” e ciò che, nel concreto, è “adatto” al singolo paziente.

È in questo spazio che prende forma la medicina basata sulle evidenze (Evidence-Based Medicine, EBM)^1,2: non come rigida applicazione di protocolli, ma come pratica clinica che integra dati scientifici, esperienza professionale e valori del paziente.

Come si strutturano e si utilizzano queste evidenze? Quali sono gli strumenti disponibili per orientare le scelte del medico?

La sfida: bilanciare scienza e personalizzazione delle cure

Il cuore dell’EBM sta proprio in questo: trovare un equilibrio tra ciò che funziona in generale (Scienza) e ciò che è giusto per quella persona, in quel momento (Arte).

• Affidarsi solo ai dati può portare a trattamenti inappropriati per pazienti che non rientrano nei criteri degli studi.
• Basarsi esclusivamente sull’intuizione clinica può esporre a scelte poco supportate da evidenze.

La medicina moderna non è (più) puramente scientifica o puramente empirica: è, a tutti gli effetti sintesi tra rigore e umanità.

Dall’evidenza clinica alla pratica giornaliera: un passaggio da dati aggregati a decisioni personalizzate

Dall’evidenza clinica alla pratica giornaliera

La filiera dell’evidenza: dal dato grezzo alla raccomandazione clinica

Per capire come si passa dalla ricerca alla cura, dobbiamo percorrere le tappe di una vera e propria filiera della conoscenza (trial clinico → revisione sistematica con e senza metanalisi → linee guida). Ogni strumento ha un suo posto, e ogni livello rafforza il precedente.

La domanda giusta a monte dell’evidenza

Ogni evidenza nasce da una domanda, ma non tutte le domande cliniche sono uguali, né ugualmente utili per guidare la pratica. Il punto di partenza della Evidence-Based Medicine non è la risposta, ma il dubbio ben posto.

Ecco perché, prima ancora di parlare di trial e metanalisi, è fondamentale saper formulare correttamente una domanda clinica. Solo una buona domanda può generare una buona ricerca, e quindi una buona decisione.

In ambito EBM, distinguiamo due categorie:

• Le domande di background (generali, teoriche): “Cosa sono le statine?”
• Le domande di foreground (cliniche, contestuali): “Nei pazienti ipertesi in
• prevenzione primaria, l’uso delle statine riduce il rischio cardiovascolare?”

Per queste ultime, si utilizza spesso il modello PICO (vedi Box 1):

• P (Patient): chi è il paziente?
• I (Intervention): qual è l’intervento proposto?
• C (Comparison): rispetto a quale alternativa?
• O (Outcome): quale esito vogliamo evitare o raggiungere?

Trial clinici: fondamento della conoscenza medica

I trial clinici rappresentano la fonte primaria dell’evidenza scientifica ^2,3. Sono studi controllati condotti su popolazioni di pazienti selezionate per valutare l’efficacia e la sicurezza di farmaci, trattamenti o procedure. Rappresentano il perno attorno al quale ruota la medicina contemporanea: grazie ad essi, sappiamo cosa funziona, quali vantaggi dà (il Delta), per chi e con quali margini di rischio (p Values).

Tuttavia, questi studi si basano su popolazioni omogenee e condizioni controllate, spesso lontane dalla realtà quotidiana. I pazienti inclusi sono selezionati per età, condizioni generali, assenza di comorbidità significative. Questo pone un limite importante: i risultati non sono automaticamente generalizzabili, cioè possono non rappresentare il “real world”. (Vedi Box 2)

Revisioni sistematiche e metanalisi: la sintesi critica

Per dare ordine e coerenza a questa mole di dati, intervengono le revisioni sistematiche ^2,4,5. Si tratta di studi “secondari” che raccolgono, analizzano e mettono a confronto tutti i trial disponibili su uno stesso argomento, seguendo criteri rigorosi e trasparenti. Quando l’analisi si arricchisce anche di elaborazione statistica, si parla di metanalisi. L’obiettivo è calcolare un effetto medio complessivo, aumentando la potenza statistica e riducendo l’incertezza dei risultati.

In altri termini, queste tecniche permettono, dunque, di (vedi anche Box 3 Esempio pratico):

• superare i limiti dei singoli studi,
• rafforzare la stima dell’effetto di un trattamento,
• evidenziare eventuali incoerenze nei risultati.

Le revisioni sistematiche e le metanalisi sono quindi strumenti indispensabili per consolidare l’evidenza scientifica, ma richiedono cautela: la validità del risultato dipende dalla qualità e dall’omogeneità degli studi inclusi.

Le linee guida: dall’evidenza alla raccomandazione

L’ultimo passaggio è rappresentato dalle linee guida, che trasformano le sintesi della letteratura in raccomandazioni cliniche.

Le linee guida traducono la letteratura in raccomandazioni pratiche. Sviluppate da panel multidisciplinari e basate su revisioni sistematiche, sono oggi regolamentate anche in ambito giuridico (SNLG, metodo GRADE) ^2–4.

Le linee guida aiutano a:

• Standardizzare la pratica clinica.
• Ridurre errori e variabilità ingiustificata.
• Offrire indicazioni rapide e fondate, senza costringere ogni medico a rianalizzare da zero l’intera letteratura.

Anche le linee guida hanno un limite: sono costruite su dati medi riferiti a popolazioni medie. Il paziente reale, però, non è mai una media.

“Le linee guida indicano la strada, ma il medico deve sempre valutare se quel percorso è giusto per il paziente che ha davanti.” – David Sackett ⁶.

Efficacia generale vs appropriatezza individuale
Questa filiera – trial → revisione → linea guida – fornisce le basi della medicina scientifica. Ma il medico deve restare protagonista attivo del processo, adattando ogni indicazione al paziente reale.

Uno degli errori più comuni è considerare ciò che statisticamente si rivela “più efficace” sia ritenuto “migliore”. Ma ciò che funziona in termini statistici non è necessariamente adatto al paziente che abbiamo di fronte. (vedi Box 4 Clinico)

Le evidenze come punto di partenza, non come dogma

Trial clinici, revisione sistematiche e linee guida sono strumenti imprescindibili, ma non possono sostituire il giudizio clinico. Il medico non è un semplice esecutore di raccomandazioni, ma un professionista che deve:

1. Verificare se il paziente rientra nella popolazione studiata.
2. Valutare se i benefici superano i rischi nel caso concreto.
3. Soppesare bisogni, preferenze e contesto di vita.

In conclusione, sì a seguire le evidenze, ma ancora di più a seguire il paziente

La medicina delle evidenze è, prima di tutto, una medicina della persona. Le raccomandazioni ci guidano, ma la responsabilità di decidere — con giudizio, prudenza e umanità — resta in capo al medico.

Come ricorda uno dei fondatori della EBM ^1,6, “la buona medicina non si misura solo in risultati, ma anche nella qualità delle scelte che facciamo per e con i nostri pazienti”.

Dalle linee guida alla responsabilità professionale: quando la scienza entra nel diritto

Il percorso dalle evidenze alla cura si conclude con un atto clinico: la decisione terapeutica, momento che oggi ha anche valenza giuridica, essendo le linee guida, costruite sulla base di revisioni sistematiche e metanalisi, non solo strumenti di orientamento clinico, ma anche riferimenti normativi.

Con la Legge Gelli-Bianco (L. 24/2017)7 e i suoi decreti attuativi, è stato istituito un sistema nazionale (SNLG, Sistema Nazionale Linee Guida) che accetta e pubblica solo linee guida elaborate secondo metodologie riconosciute a livello internazionale, tra cui il metodo GRADE è oggi quello di riferimento ufficiale.

Come stabilito nel Manuale Metodologico SNLG (v. 2.0, dicembre 2024) ⁸ dell’Istituto Superiore di Sanità:

“Il metodo GRADE rappresenta lo standard metodologico di riferimento per la produzione di linee guida […] Le linee guida saranno pubblicate nel SNLG solo se sviluppate secondo il metodo GRADE o GRADE-ADOLOPMENT.” (ISS, 2024, p. 6)

Ciò significa che, ai fini della responsabilità professionale, il medico che si attiene a una linea guida pubblicata nel SNLG sta seguendo un documento validato non solo scientificamente, ma anche normativamente.

Nella terza parte, dunque, esploreremo proprio questo tema: quali obblighi e tutele derivano per il medico dal rapporto tra linee guida, consenso informato e responsabilità. Un passaggio chiave per capire come si esercita oggi l’arte medica nel perimetro della legge.(vedi Box 6 e 7 )

Un paziente di 56 anni, iperteso, chiede: “Il mio vicino prende la statina, devo prenderla anch’io?”

Domanda PICO “Nei pazienti adulti con ipertensione in prevenzione primaria (P), l’uso delle statine (I) riduce il rischio cardiovascolare (O) rispetto al non trattamento (C)?”

Questo passaggio – dalla curiosità alla domanda strutturata – è ciò che permette al medico di interrogare le evidenze in modo efficace, evitando ricerche generiche e poco utili.

Un farmaco per il carcinoma polmonare dimostra benefici in uno studio clinico condotto su pazienti fino a 70 anni, in buone condizioni generali. Ma il medico si trova di fronte un paziente di 90 anni, con diabete, ipertensione e insufficienza renale. Possiamo applicare quella stessa terapia? Forse no. I rischi potrebbero superare i benefici.

Cinque studi clinici hanno valutato un nuovo anticoagulante: alcuni mostrano benefici evidenti, altri no. Una metanalisi aggrega i risultati e mostra che, nel complesso, il farmaco riduce il rischio di ictus del 25% rispetto alla terapia standard. Questo dato, più robusto, può ora guidare scelte cliniche più informate.

Le linee guida raccomandano uno schema chemioterapico per il carcinoma del colon avanzato, capace di aumentare la sopravvivenza media di 12 mesi. Ma il paziente ha 90 anni, insufficienza epatica e vive da solo. La terapia è altamente tossica e potrebbe peggiorare sensibilmente la sua qualità di vita. In questo caso, un approccio palliativo o meno aggressivo potrebbe essere la scelta più umana, seppur non la più “efficace” secondo gli studi.

Domande da porsi nel processo decisionale:

• Il mio paziente è simile a quelli arruolati nei trial?
• I dati di efficacia si applicano anche a lui/lei?
• Qual è la scelta che rispetta i suoi valori, le sue condizioni, la sua autonomia?

Domande da porsi nel processo decisionale:

• I trial clinici forniscono evidenze fondamentali, ma su popolazioni selezionate.
• Le linee guida (che si basano su revisioni sistematiche) aiutano a standardizzare, ma non sostituiscono il giudizio clinico.
• Ogni paziente ha caratteristiche uniche: l’evidenza va sempre personalizzata.

Un paziente di 89 anni con carcinoma prostatico localmente avanzato vive da solo, ha difficoltà a deambulare e non vuole spostarsi per lunghi trattamenti. Le linee guida suggeriscono radio-ormonoterapia. Dopo un colloquio approfondito, si concorda per un approccio ormonale, con follow-up ravvicinato: non è la strategia più efficace secondo i trial, ma è quella più sostenibile per lui.